儿童身体健康调查问卷
1、您/您身边儿童的年龄是?
0-5岁
6-10岁
11-13岁
14-18岁
2、您/您身边儿童的性别是?
男
女
3、您/您身边儿童的刷牙频率如何?
不能保证每天刷牙
一天一次
一天两次
一天三次
每次吃完东西都会漱口
4、您/您身边儿童是否患过龋齿（即虫牙/蛀牙）或者其他口腔疾病?
从没患过口腔疾病
患过龋齿
患过牙齿错合畸形
牙齿意外性缺损
根尖周炎
其他
5、您/您身边儿童牙齿对冷热酸甜刺激敏感吗?
总是
经常
有时
很少
从不
6、您/您身边儿童的视力如何?
不近视
轻度近视（300度以下）
中度近视（300-600度）
重度近视（600度以上）
7、您/您身边儿童从什么时候开始近视?
小学
初中
高中
不近视
8、您/您身边儿童是怎么发现近视的?
定期检查眼睛时或体检时发现的
自己感觉到视物不清后发现的
父母家长发现的
未发现近视情况
9、您认为近视的主要原因是什么?
学习看书时姿势习惯不正确
电视手机等电子产品使用过多
没有正确的做眼保健操或不做眼保健操
遗传因素
其他
10、您/您身边儿童每天使用电子产品的时间?
1小时以内
1-4小时
4-7小时
7-10小时
10小时以上
11、您/您身边儿童多久检查一次视力?
每月一次
半年一次
一年一次
没有固定时间
从不主动检查
12、您认为您/您身边儿童的体重处于何种范围?
偏瘦
正常
偏重
肥胖
13、您/您身边儿童一周的运动频率一般为?
几乎不运动
每周一次
每周两到三次
每周四到五次
每天
15、您觉得导致肥胖的主要原因是?
运动量少
食物摄入过多
睡眠时间过长
遗传因素
饮食不规律
睡眠不足，经常熬夜
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