社会参与量表（对照组）
以下问题是想了解您的自主参与情况，也就是健康状况影响您按自己的方式去参与社会的程度;请按自己的感受，选择最符合您情况的答案，没有对与错。
1. 姓名：
2. 首先，我们想问一些有关你活动性的问题，也就是随时随地走动的可能性。我们了解的是你是否能够自己决定想去的地方以及什么时候去。
身体活动性:随意走动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大
大
一般
小
很小
在家里，我随处走动的可能性:
在家里，我随时走动的可能性:
我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性:
我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
3. 下面是关于自我照顾的问题。当你回答这些问题时，请考虑你能否自己决定做这些事的时间和方式(即使在别人帮助下完成)
自我照顾(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大
大
一般
小
很小
我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性:
我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性:
我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性:
我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性:
只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性:
4. 下面是有关你在家里的责任和义务的问题，以及因为你的健康或伤残问题对它们产生的影响。我们想了解你是否能够决定处理一些事的时间和方法(即使不是你亲自做这些事)。
活动:在房间里或房间周围活动(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大
大
一般
小
很小
我按照自己的意愿去照管家的可能性:
家里的轻活(比如泡茶或烧开水),能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里的重活(比如打扫卫生)，能按照我想要的方式来做(可以是我自己做，也 可以是其他人做)，这种可能性:
家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成(可以是我自己做，也可以是其他人做)，这种可能性:
家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做(可以是我自已做，也可以是其他人做)，这种可能性:
我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性:
5. 下面的问题是关于您的健康或伤残问题对您支配个人钱财的影响。
理财(独立完成或在帮助，辅助下完成)
很大
大
一般
小
很小
我能决定如何花自己的钱，这种可能性:
6. 下面的问题是关于你是否能够决定你怎样度过自己的闲暇时间
休闲(独立完成或在帮助/辅助下完成)
很大
大
一般
小
很小
我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性:
7. 下面是关于您社会交往质量和频率的问题,我们想了解您的健康问题或伤残状况是否影响了您的社会关系。
社会生活和社会关系自主参与
很多
多
一般
少
很少
我和亲友(如家人、亲戚、朋友)平等交谈的机会:
我与亲友(如家人、亲戚、朋友)之间的关系
我从亲友(如家人、亲戚、朋友)那里得到的尊重:
我与熟人(如同事、邻居)之间的关系:
我从熟人(如同事、邻居)那里得到的尊重:
我随时和身边亲朋好友见面的机会：
8. 下面的问题是关于你帮助或支持他人(比如家人、邻居、朋友或俱乐部成员)的可 性。
帮助和支持他人(独立完成或在帮助，辅助下完成)
很多
多
一般
少
很少
我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助):
9. 在这个问卷中您回答了有关您的健康及伤残问题对您个人和社会生活所造成的影响
很大
大
一般
小
很小
我按照自已想要的方式去生活的可能性:
脑卒中专用生活质量量表（SSQOL）
指导语:本量表用来测评您目前的健康状况如何。请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案（√），请尽量诚实答题，答案无对错之分。
10. 这些问题是关于疾病对您精力的影响：
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
大多数时间感到疲倦
白天必须时常休息
非常疲劳不能从事想干的工作
11. 这些问题是关于疾病对您在家庭中所担任角色的影响:
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
不与家人一起进行消遣活动
是家庭的负担
身体状况影响家庭生活
12. 这些问题是关于疾病对您语言的影响:
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
语言是否有困难?(如停顿、结巴、口吃、吐字不清等)
是否由于说话不清，打电话存在困难?
他人是否难于理解你的话语?
是否常常难于找到恰当的词达意?
是否得重复说才能让他入明白你的意思?
13. 这些问题是关于疾病对您活动能力的影响
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
走路是否有困难?
俯身或者取物时是否失去平衡?
上楼梯是否困难?
走路或者乘轮椅时,是否不得不时常休息?
站立是否有困难?
从椅子上起来是否有困难？
14. 这些问题是关于疾病对您情绪的影响:
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
对前途失望
对他人、对周围活动没兴趣
不愿与他人交往
对自己没有信心
对食物没兴趣(厌食)
15. 这些问题是关于疾病对您个性的影响:
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
爱发脾气
对别人没耐心
性格变了
16. 这些问题是关于疾病对您自理能力的影响:
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
吃饭是否有困难?
做饭(如切食品或准备特殊食品)是否有困难?
穿衣(如穿袜子、穿鞋、解衣扣或拉拉锁)是否有困难?
洗浴有困难?
大小便有困难?
17. 这些问题是关于疾病对您社会角色的影响:
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
想出去，但常常不能出去
想消遣娱乐，但不能时间长
想见朋友，但常常不能如愿去见
性生活不如以前
身体状况影响了社交
18. 这些问题是关于疾病对您思维的影响:
完全是这样
基本是这样
不能肯定
基本不是这样
完全不是这样
思想很难集中
记事困难没
把事情写下来才能记住
19. 这些问题是关于疾病对您上肢功能的影响:
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
书写有困难吗?
穿袜子有困难吗?
解衣扣有困难吗?
拉拉锁有困难吗?
启瓶盖有困难吗?
20. 这些问题是关于疾病对您视力的影响:
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
是否因为看不清而难以有爱看的电视节目?
因视力不好而难以看清东西吗?
从旁边过的东西难以看见吗?
21. 这些问题是关于疾病对您上肢功能的影响:
完全困难
有很大困难
中等困难
有一点困难
完全没有困难
干户外日常的工作或活计有困难吗?
开始的工作或活计完成它有困难吗?
以前的工作或活计现在干有困难吗?
22. 您觉得现在和患病前比较，我的健康状况
差多了
差不多
差一些
23. 您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗
不准确可靠
不十分肯定
相当准确可靠
绝对准确可靠
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