生活质量评估量表SF-36
用于对减重患者术前及术后1年生活质量调查
1. 姓名
2. 您的性别
男
女
3. 年龄
4. 体重（kg）
5. 减重手术多久
术前
术后半年
术后1年
6. 文化程度
文盲
小学
初中或中专
高中或大专
本科
研究生及以上
7. 有无配偶
无
有
8. 有无子女
无
有
9. 居住状态
独居
与家人同住
养老院
10. 有无基础病
无
有
11. 患病年限
1-5年
5-10年
10-15年
15年及以上
12. 手术给您带来的经济压力
较轻
一般
较重
13. 您认为您的健康状况总体上来说属于
极好（5分）
非常好（4.4分）
好（3.4分）
一般（2.0分）
差（1分）
14. 与一年前相比，您认为您现在的健康状况总体上来说
好很多（1分）
好一点（2分）
一样（3分）
差一点（4分）
差很多（5分）
15. 下面是关于您的日常活动相关的问题，您的健康状况是否限制您的这些活动？如果有限制，程度如何？
1限制很多， 2限制一点，3没有限制
1限制很多
2限制一点
3没有限制
重体力活动（如跑步、搬重物、参加一些较为剧烈的活动）
适度活动（移动桌椅、清扫地板、做操）
手提日常食品（如上街买菜、购物等）
上几层楼梯
上一层楼梯
能够弯腰、屈膝、俯身
步行1500米左右路程
步行800米左右路程
步行100米路程
自己冲凉和穿衣
16. 在最近一个月内，您的工作和日常活动中，是否由于您的身体健康原因而带来了下列问题？
1有
2没有
缩减了工作量和其它活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
难以完成这些工作和活动（如：需额外努力）
17. 在最近一个月内，您的工作和日常活动有没有因为您的心情、情感问题（如：消沉或忧虑）引发下列问题而出现以下情况？
1有
2没有
缩减了工作量和其它活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要做的工作或活动的种类受到限制
您不能像通常一样专心地做这些工作和其它活动
18. 在最近一个月内，您的身体健康和情绪不好在多大程度上影响了您与您的家人、朋友、邻居、同事或集体之间的日常社交活动？
根本没影响（5分）
稍微有点影响（4分）
中等程度影响（3分）
较大影响（2分）
极大影响（1分）
19. 在最近一个月内，您经受过的躯体疼痛有多严重？
无疼痛（6分）
非常轻微疼痛（5.4分）
有一点疼痛（4.2分）
中度疼痛（3.1分）
重度疼痛（2.2分）
非常严重疼痛（1分）
20. 在最近一个月内，身体疼痛多大的程度上影响了您的正常工作（包括户外工作和家务活）？
根本没影响（5分）
稍微有点影响（4分）
中等程度影响（3分）
较大影响（2分）
极大影响（1分）
21. 下列的问题是关于在最近一个月内您的感受如何以及您的情况如何。请给出一个您觉得较接近的答案，您有多少时间有这种感觉？
1所有时间
2绝大多数时间
3比较多时间
4部分时间
5偶尔
6无
您觉得生活充实吗？
您是一个精神紧张的人吗？
您感到垂头丧气，没有什么事能使你欢欣和振作起来？
您是否感到心境平静和安宁？
您是否精力充沛？
您是否感到消沉和忧郁？
您是否感到筋疲力尽？
您是一个快乐的人吗？
您是否已感到厌倦？
22. 您的健康或感情问题限制了您的社交活动吗？
所有时间（1分）
绝大多数时间（2分）
比较多时间（3分）
部分时间（4分）
无（5分）
23. 下列这些阐述，对您而言是对还是错？请选出最符合您情况的答案。
1绝对正确
2大部分正确
3不能肯定
4基本错误
5绝对错误
我好像比别人更容易患病
我认为我与其他人一样健康
我认为我的健康状态在变差
我的健康状况非常好
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