健康调查问卷

1. 性别？

男女

2. 您的年龄是？

60岁以下60岁-70岁70岁-80岁80岁以上

3. 您认为自己的健康状况？

非常乐观，绝对没有问题年龄增长，偶感不适经常出现问题非常差

4. 您多长时间体检一次？

一年两次以上一年一次两年以上一次不固定从不主动体检

5. 您的睡眠质量？

非常好经常熬夜偶尔熬夜多梦易醒

6. 您的睡眠质量？

非常好经常熬夜偶尔熬夜多梦易醒

7. 您的运动锻炼频率是？

每天锻炼每周一次以上每月一次以上从不主动锻炼

8. 您的饮食状况是？

按时每日三餐随便任何时候进餐有时候不吃早餐

9. 您认为以下哪几样因素对您健康的影响最大？

工作压力饮食习惯遗传因素环境污染

10. 您觉得人吃五谷杂粮这辈子会不会生病？

会不会

11. 您对目前医疗费用的看法？

自己能轻松承担费用较高,勉强接受看不起病

12. 您是否同意风险无处不在，不论是意外还是疾病？

同意不同意

13. 您想不想一旦住院的医疗费用有人替您承担一大部分？

想不想没想过

14. 您日常的饮食是怎么解决的？

自己做饭家人做给自己吃自己随便做点外卖或在外就餐

15. 您的居住状态？

与配偶、子女一起居住仅与配偶居住仅与子女居住独居空巢老人

16. 当前您的生活经济来源主要是？

退休金(养老保险金)股份红利或房屋租金等子女赡养老伴供养低保自己劳动所得

17. 您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

每天都很充实，感觉老年生活很幸福虽然衣食无忧但无事可做常感寂寞无聊人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义其他

18. 您认为需要提高哪些健康服务？

饮食起居看病照顾沟通交流(与子女或者邻里的交流)娱乐设施(如健身等)其它

19. 您认为文娱生活对老年人重要吗？

是否

20. 你会希望老年生活中出现哪些文娱活动？

阅读合唱书法绘画戏曲看电影

21. 您认为幸福的老年生活要具备哪些因素？

身体健康心态乐观、精神生活富足物质生活得以基本满足有子女的关心陪伴

22. 目前老人的健康状况的监测依赖于？

身体状况异常才会去检查定期医院检查家用医疗仪器简单测量

23. 您觉得以下几种监测健康的方法最方便？

定期带老人去医院检查老人在家人帮助下做日常检查随时随地通过智能仪器监测

24. 老人是否会自己使用家用医疗检查仪？

需要家人帮助会使用但是看不懂结果

25. 家里常备哪些家用医疗检查仪？

血压测量仪心脏动态监测仪睡眠监测仪血糖检测仪无

26. 您是否了解食养结合养老？

是否

27. 您认为医养结合养老的好处是什么？

为老年人提供全方位的健康服务减轻家庭照顾老人的负担年人的生活质量其他

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