自然心理疗法强迫症疗效评估表

一、您的姓名是

二、请对目前你一下症状的程度进行自我评价，可以拖动滑动条也可以通过文本框直接输入。评分范围是0-100分，0是没有任何强迫症状，100是非常强烈的症状。

强迫行为

100

强迫思维

100

焦虑

100

抑郁

100

睡眠

100

痛苦

100

恐惧感

100

三、OCI-R 问卷:请您思考过去一个月内每种体验给您带来的痛苦或困扰程度，在每题的选项中勾选一项

一点也不痛苦
有点痛苦
一般痛苦
很痛苦
极度痛苦

1、我储存了太多的东西以致妨碍了生活

2、我检查东西的次数超过了正常次数

3、我不断的检查门窗、抽屉等等

4、我关上煤气、水龙头和灯后要不断地检查他们是否关上了

5、我收集那些我用不着的东西

6、如果物品没有摆放在恰当的位置我就感到不安

7、当我做事的时候我就忍不住去数数

8、如果我知道某件物品被陌生人或某个人碰过，我发现自己就很难再去碰那个东西

9、我必须把东西按照特点的顺序摆放

10、我感觉自己必须不断地重复某些数字

11、我感觉要控制我自己的想法很困难

12、那些进入我的大脑、且与我的意志相违背的不愉快的想法让我感到不安

13、我经常出现不好的想法，而且我很难摆脱他们

14、我不愿意扔掉东西，因为我怕以后会用到他们

15、如果别人改变了我摆放的东西的位置我就会感到不安

16、有时我会因为觉得被污染了而必须彻底的清洗自己

17、我感觉世界上存在代表着美好和邪恶的数字

18、我洗手的次数和时间超过了必要的次数和时间

四、失眠严重指数（ISI）:对于以下问题，请您选择出近1个月以来最符合您的睡眠情况。

无
轻度
中度
重度
极重度

1、入睡困难

2、睡眠维持困难

3、早醒

4、对您目前的睡眠模式有多不满意?（“无”代表非常满意，“极重度”代表非常不满意）

5、您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能?

6、你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?

7、您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?

五、状态焦虑量表(STAI):下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后选择一个能恰当表示你现在感觉的选项，也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑。

完全没有
有些
中等程度
非常明显

1.我感到心情平静

2.我感到安全

3.我是紧张的

4.我感到紧张束缚

5.我感到安逸

6.我感到烦乱

7.我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸

8.我感到满意

9.我感到害怕

10.我感到舒适

11.我有自信心

12.我觉得神经过敏

13.我极度紧张不安

14.我优柔寡断

15.我是轻松的

16.我感到心满意足

17.我是烦恼的

18.我感到慌乱

19.我感觉镇定

20.我感到愉快

六、贝克抑郁自评量表：下面有13个问题，请仔细阅读每一个，然后根据你最近一个星期的实际感觉，从每一组选一条最适合您情况的项目。

第1题

我不感到忧郁我感到忧郁或者沮丧我整天忧郁，无法摆脱我十分忧郁，已经忍受不住

第2题

我对未来并不悲观失望我感到前途不太乐观我感到我对前途不抱希望我感到今后毫无希望，不可能有所好转

第3题

我并无失败的感觉我觉得和大多数人相比我是失败的回顾我的一生，我觉得那是一连串的失败我觉得我是个彻底失败的人

第4题

我并不觉得有什么不满意我觉得我不能像平时那样享受生活任何事情都不能使我感到满意一些我对所有的事情都不满意

第5题

我没有特殊的内疚感我有时感到内疚或者觉得自己没价值我感到非常内疚我觉得自己非常坏，一文不值

第6题

我没有对自己感到失望我对自己感到失望我讨厌自己我憎恨自己

第7题

我没有要伤害自己的想法我感到还是死掉的好我考虑过自杀如果有机会，我还会杀了自己

第8题

我没有失去和他人交往的兴趣和平时相比，我和他人交往的兴趣有所减退我已失去大部分和人交往的兴趣，我对他们没有感情我对他人全无兴趣，也完全不理睬别人

第9题

我能像平时一样做出决断我尝试避免做决定对我而言，做出决断十分困难我无法做出任何决断

第10题

我觉得我的形象一点也不比过去糟我担心我看起来老了，不吸引人了我觉得我的外表肯定变了，变得不具吸引力我感到我的形象丑陋且讨人厌

第11题

我能像平时那样工作我做事时，需要花额外的努力才能开始我必须努力强迫自己，我方能干事我完全不能做事情

第12题

和以往相比，我并不容易疲倦我比过去容易觉得疲乏我做任何事情都感到疲乏我太容易疲乏了，不能干任何事

第13题

我的胃口不比过去差我的胃口没有过去那样好现在我的胃口比过去差多了我一点食欲都没有

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