量表
1. 受试者姓名
2. 你有过疲劳困扰的经历吗?
是
否
3. 你是否需要更多的休息?
是
否
4. 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗?
是
否
5. 你在着手做事情时是否感到费力
是
否
6. 你在着手做事情时并不感到费力,但当你继续进行时是否感到力不从心?
是
否
7. 你感觉到体力不够吗?
是
否
8. 你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗?
是
否
9. 你感觉到虚弱吗?
是
否
10. 你集中注意力有困难吗?
是
否
11. 你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗?
是
否
12. 你在讲话时出现口头不利落吗?
是
否
13. 讲话时,你发现找到一个合适的字眼很困难吗?
是
否
14. 你现在的记忆力像往常一样吗?
是
否
15. 你还喜欢做过去习惯做的事情吗?
是
否
16. 我觉得比平时容易紧张或着急
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
17. 我无缘无故在感到害怕
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
18. 我容易心里烦乱或感到惊恐
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
19. 我觉得我可能将要发疯
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
20. *我觉得一切都很好
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
21. 我手脚发抖打颤
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
22. 我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
23. 我觉得容易衰弱或疲乏
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
24. *我觉得心平气和,并且容易安静坐着
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
25. 我觉得心跳的很快
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
26. 我因为一阵阵头晕而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
27. 我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
28. *我吸气呼气都感到很容易
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
29. 我的手脚麻木和刺痛
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
30. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
31. 我常常要小便
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
32. *我的手脚常常是干燥温暖的
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
33. 我脸红发热
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
34. *我容易入睡并且一夜睡得很好
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
35. 我做恶梦
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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