老年人心理健康调查问卷
一、下面是一些基本问题，请您根据您的实际情况选择合适的选项。
1. 婚姻状况
A.已婚
B.离异
C.丧偶
2. 子女数
A.0
B.1
C.2
D.大于等于3
3. 与子女关系
A.疏远
B.普通
C.亲密
4. 文化程度
A.文盲
B.小学
C.中学
D.大学
5. 您认为您的身体健康状况如何
A.好
B.一般
C.不好
6. 您认为您的心理健康状况如何
A.好
B.一般
C.不好
7. 您认为您的经济状况如何
A.好
B.一般
C.不好
8. 是否患有慢性病，如高血压、糖尿病等
A.是
B.否
9. 居住情况
A.独居
B.与老伴居住
C.与子女居住
10. 自觉养老条件
A.好
B.一般
C.差
二、下面一些是您可能有过或感觉到的情况或想法，请按照过去一周内您的实际情况或感受，请选择合适的选项。
11. 我因一些小事而烦恼
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
12. 我在做事时很难集中精力
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
13. 我感到情绪低落
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
14. 我觉得做任何事都很费劲
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
15. 我对未来充满希望
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
16. 我感到害怕
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
17. 我的睡眠状况不好
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
18. 我很愉快
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
19. 我感到孤独
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
20. 我觉得我无法继续我的生活
A.很少或者根本没有(<1天/周)
B.不太多(1-2天/周)
C.有时或者说有一半的时间(3-4天/周)
D.大多数的时间(5-7天/周)
三、为了进一步了解过去的活动中带给您的影响，请您结合自身的实际情况选择合适的选项。
21. 我认为自己是个有价值的人·至少与别人不相上下
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
22. 我觉得我有许多优点
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
23. 总的来说·我倾向于认为自己是一个失败者
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
24. 我做事可以做得和大多数人一样好
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
25. 我觉得自己没有什么值得自豪的地方
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
26. 我对自己持有一种肯定的态度
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
27. 整体而言·我对自己感到满意
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
28. 我要是能看得起自己就好了
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
29. 有时我的确感到自己很没用
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
30. 我有时认为自己一无是处
A.非常符合
B.符合
C.不符合
D.很不符合
四、下面是人们有时出现的一些感受，请根据您的实际情况指出您具有的那种感觉的频度。
31. 我缺少别人的陪伴
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
32. 我没有人可以寻求帮助
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
33. 我是一个愿意交朋友的人
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
34. 我感到被冷落
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
35. 我感到和其他人疏远了
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
36. 当我想要的时候，我能找到人陪我
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
37. 我因为很少与别人来往而感到伤心
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
38. 虽然身边有人陪，但没人关心我
A.从不
B.很少
C.有时
D.一直
五、请选择您对下列1—5题中的五个句子所描述情况的态度，从上到下选项表示认同度逐渐降低。
39. 我的生活大致符合我的理想
A.非常同意
B.同意
C.少许同意
D.中立
E.少许不同意
F.不同意
G.非常不同意
40. 我的生活状况非常圆满
A.非常同意
B.同意
C.少许同意
D.中立
E.少许不同意
F.不同意
G.非常不同意
41. 我对我的生活很满意
A.非常同意
B.同意
C.少许同意
D.中立
E.少许不同意
F.不同意
G.非常不同意
42. 到现在为止·我已经得到了在生活中我想要得到的重要东西
A.非常同意
B.同意
C.少许同意
D.中立
E.少许不同意
F.不同意
G.非常不同意
43. 如果我能再活一次·我基本上不会作任何改变
A.非常同意
B.同意
C.少许同意
D.中立
E.少许不同意
F.不同意
G.非常不同意
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