学生心理健康调查问卷
1. 学校
2. 年级
3. 班级
4. 民族
汉族
少数民族
5. 性别
男
女
6. 年龄
7. 你是否是独生子女？
是
否(有同父亲或同母亲的哥哥、姐姐、弟弟、妹妹等)
8. 你的父亲或母亲现在是否在外地打工或做生意等且超过半年？
父亲在外
母亲在外
双亲在外
双亲在家
9. 你父母亲(包括养父母，继父母)的关系符合？
好
中等
差
10. 你跟父亲(包括养父，继父)的关系如何？
好
中等
差
11. 你跟母亲(包括养母，继母)的关系如何？
好
中等
差
12. 你的家庭经济状况与同班同学相比属于？
好
中等
差
13. 你认为你的学习成绩与同学相比属于？
好
中等
差
14. 你有多少可以得到支持和帮助、关系密切的朋友？
2个及以下
3~5个
6个及以上
15. 父母/看护人对你的教养方式主要是下列哪种类型？？
尊重、理解鼓励、支持你的选择
态度严厉、过分限制你的行为
宠爱、满足你的大部分要求
冷漠、无视你的感受
16. 我不喜欢参加学校的课外活动
5
4
3
2
1
17. 我心情时好时坏
5
4
3
2
1
18. 做作业必须反复检查
5
4
3
2
1
19. 感到人们对我不友好，不喜欢我
5
4
3
2
1
20. 我感到苦闷
5
4
3
2
1
21. 我感到紧张或容易紧张
5
4
3
2
1
22. 我学习劲头时高时低
5
4
3
2
1
23. 我对现在的学校生活感到不适应
5
4
3
2
1
24. 我看不惯现在的社会风气
5
4
3
2
1
25. 为保证正确，做事必须做得很慢
5
4
3
2
1
26. 我的想法总与别人不一样
5
4
3
2
1
27. 总担心自己的衣服是否整洁
5
4
3
2
1
28. 容易哭泣
5
4
3
2
1
29. 我感到前途没有希望
5
4
3
2
1
30. 我感到坐立不安心，心神不定
5
4
3
2
1
31. 经常责怪自己
5
4
3
2
1
32. 当别人看着我或谈论我时，感到不自在
5
4
3
2
1
33. 感到别人不理解我，不同情我
5
4
3
2
1
34. 我常发脾气，想控制，但控制不住
5
4
3
2
1
35. 觉得别人想占我的便宜
5
4
3
2
1
36. 大叫或摔东西
5
4
3
2
1
37. 总在想一些不必要的事情
5
4
3
2
1
38. 必须反复洗手或反复数数
5
4
3
2
1
39. 总感到背后有人谈论我
5
4
3
2
1
40. 时常与人争论、抬杠
5
4
3
2
1
41. 我觉得对大多数人都不信任
5
4
3
2
1
42. 我对做作业的热情忽高忽低
5
4
3
2
1
43. 同学考试成绩比我高，我感到难过
5
4
3
2
1
44. 我不适应老师的教学方法
5
4
3
2
1
45. 老师对我不公平
5
4
3
2
1
46. 我感到学习负担很重
5
4
3
2
1
47. 我对同学忽冷忽热
5
4
3
2
1
48. 上课时总担心老师会提问自己
5
4
3
2
1
49. 我无缘无故的突然感到害怕
5
4
3
2
1
50. 我对老师时而亲近，时而疏远
5
4
3
2
1
51. 一听说要考试，心里就感到紧张
5
4
3
2
1
52. 别的同学穿戴比我好，有钱我感到不舒服
5
4
3
2
1
53. 我讨厌做作业
5
4
3
2
1
54. 家里环境干扰我的学习
5
4
3
2
1
55. 我讨厌上学
5
4
3
2
1
56. 我不喜欢班里的风气
5
4
3
2
1
57. 父母对我不公平
5
4
3
2
1
58. 感到心里烦躁
5
4
3
2
1
59. 我常常无精打采，提不起劲来
5
4
3
2
1
60. 我感觉容易受到别人的伤害
5
4
3
2
1
61. 觉得心里不踏实
5
4
3
2
1
62. 别人对我的表现评价不恰当
5
4
3
2
1
63. 明知担心没有用，但总害怕考不好
5
4
3
2
1
64. 总觉得别人在跟我作对
5
4
3
2
1
65. 我容易激动和烦恼
5
4
3
2
1
66. 同异性在一起时感到害羞不自在
5
4
3
2
1
67. 有伤害他人或打人的冲动
5
4
3
2
1
68. 我对父母时而亲热，时而冷淡
5
4
3
2
1
69. 我对比我强的同学并不服气
5
4
3
2
1
70. 我讨厌考试
5
4
3
2
1
71. 心里总觉得有事
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2
1
72. 经常有自杀的念头
5
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2
1
73. 有想摔东西的冲动
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1
74. 要求别人十全十美
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1
75. 同学考试成绩比我高，但能力并不比我强
5
4
3
2
1
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