日常生活活动能力量表
1. 患者姓名
2. 患者性别
男
女
3. 患者年龄
4. 手术侧别
左侧
右侧
5. 吃饭情况
完全依赖帮助
需要部分帮助（夹菜，盛饭）
完全自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）
6. 洗澡情况
完全依赖
完全自理
7. 修饰（梳妆打扮）
完全依赖
完全自理
8. 穿衣服
完全依赖
需要帮助
完全自理
9. 大便
大便失禁或需要灌肠
偶有失禁（每周＜1次）
能够自我控制
10. 小便
失禁或昏迷或需由他人导尿
偶有失禁（每24h＜1次）
能够自我控制
11. 上厕所
完全依赖他人
需部分帮助
完全自理（不需要他人帮助，包括：使用厕纸、穿脱裤子）
12. 转 移（从床上下来，去坐车等）
完全依赖他人（需2人以上帮助）无法单独坐
需大量帮助（1~2人），能坐
需少量帮助（1人帮助）
自理
13. 活动（平地走来走去）
不能步行，或步行＜45米
在轮椅上能独立行动（无需帮助并能拐弯）
需1人帮助步行
独立步行（可用辅助器，在家或病房周围，不是走远路）
14. 上下楼梯
不能上下楼梯
需帮助（扶着、手杖帮助）
独立上下楼梯（包括扶扶手）
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