老年人心理健康调查问卷
1. 您的性别是？ A.男 B.女
2. 您的年龄是________？
3. 您是否接受过教育？ A.是 B.否
4. 您的婚姻状况是？ A.未婚 B.已婚有配偶 C.离婚 D.丧偶
5. 您退休前的职业是_______________？
6. 您认为您目前的健康状况如何？（ ） A.健康，未患疾病 B.良好，症状较轻 C.较差，患有疾病
7. 您目前的居住状况是？ A.独居 B.与配偶同住
二、调查问卷问题
8. 8您对目前的居住状况是否满意
9. 口满意 口基本满意 口不满意原因 ．
10. 9您是否经常参加社区或街道组织的老人聚会和集体活动
11. 口无 口偶有 口常有
12. 10您是否愿意参加这类活动
13. 口愿意 口偶尔 口不愿意
14. 11在遇到困难时您是否会感到孤立无援
15. 口无 口偶有 口常有
16. 12您是否会主动从报纸、电视等媒体上了解各种信息
17. 口无 口偶有 口常有
18. 13您觉得一天中别人给您打电话的最佳时间是什么时段
19. 口早上 口中午 口下午 口晚上
20. 14当您遇到不好的问题时会不会藏在心里
21. 口无 口偶有 口常有
22. 15您是否会与家庭成员或朋友谈论自己的问题
23. 口无 口偶有 口常有
24. 16您是否经常与老年朋友交流
25. 口无 口偶有 口常有
26. 17遇到困难需要求助时您首先会
27. 口找亲人 口找朋友 口找单位 口找社区
28. 18当您遇到解决不了的心理问题时，是否愿意向专业人员寻求帮助
29. 口愿意 口不一定 口不愿意
30. 19您对心理健康知识及常见病是否了解
31. 口知道 口不知道 口不清楚
32. 20你对自身的心理健康是否重视
33. 口重视 口不清楚 口无所谓
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