心理咨询预约登记表

在填写此表之前,请务必认真仔细阅读此说明!

       这对于您非常重要! 如果您需要心理咨询师的帮助,请严格按照要求填写下面内容,我们会根据您留下的联系方式及时给您回复,这个表的内容不对外公开,您放心!我们将绝对保密,为了提高咨询的效率请您如实填写。(您也可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作部门)心理咨询是以特殊的人际关系进行的,您真诚合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿,对于咨询效果的好坏,扮演了非常重要的因素,咨询师会尊重您的隐私,所以在咨询过程中,请您不要做不必要的虚假称述,比如,修改事情的真实经过、修改问题的客观性、修改自己和当事人的真实感受,等等,否则可能会妨碍咨询师对您的问题作出判断,直接影响您的咨询效果。
咨询意味着咨询师将陪同您一起走过探索自我、发现自我、自我成长和自我超越的心理过程。成功预约后,在咨询过程中您仍有权利终止咨询,但我慎重的提醒您,咨询过程中情绪会有剧烈的起伏或短暂性的症状恶化,所以最好不要贸然的做任何重大决定,如有重大决定最好和咨询师仔细探讨后再进行。
1.前来轻咨询的原因?
2.咨询预约时间(请精确到分钟,并主动按时与咨询师进行联系)
3.您的姓名
4.年龄
5.手机号
6.婚姻状况
8.身体健康状况
9.是否有严重的情绪不稳?(请回答是否,并简单说明情况)
10.是否有过精神科治疗?
11.您对自身此问题采取过什么行动?
12.您想从咨询中的得到什么帮助?
13.什么情况下您决心此刻前来咨询(求助)?
14.您想预约咨询哪位老师?
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