心衰自我护理指数量表
一般资料
1. 性别
男
女
2. 年龄
40-49
50-59
60-69
70-79
＞80
3. 居住地
顺庆城区
顺庆乡镇
高坪城区
高坪乡镇
嘉陵城区
嘉陵乡镇
其他城区
其他乡镇
4. 近一年住院次数(2023年至今)
0次
1次
2次
3次
4次及以上
5. 最近一次住院时间
6. 是否知晓心衰患者的容量管理
是
否
7. 居家或在养老院期间是否进行容量管理
是
否
8. 是否监测每日饮水量
是
否
偶尔
9. 是否监测每日体重
是
否
偶尔
10. 住院前1-3天是否发现自己体重增加
是
否
11. 发现自己体重增加是否自行增加利尿剂
是
否
12. 住院前1-3天是否发现自己双下肢水肿
是
否
13. 发现自己水肿是否自行增加利尿剂
是
否
14. 平时是否按时服药
是
否
多数时候按时
很少按时
15. 每次住院的大概时间
1-2天
3-4天
5-6天
＞7天
16.每次住院费用
5千-1万
大于1万
16. 是否每日监测血压
是
否
18.
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