注意力缺陷多动障碍(ADHD)筛查评量表(父母版)
亲爱的家长朋友们!父母根据孩子的实际情况填写。注:每个题目有四个选项(分别0 1 2 3分)。
1. 在学校做作业或者其他活动时,无法专注于细节的部分或出现粗心的错误
从来没有
偶尔(每月几次出现)
每周几次出现
每天一次或多次
2. 很难持续专注于工作或者游戏活动
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
3. 看起来好像没有听到别人对他说话的内容
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
4. 没办法遵循指示,也无法完成学校作业或家事(并是不由于对立性行为或无法了解指示内容)
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
5. 很难组织规划工作及活动
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
6. 逃避,或表达不愿意,或很难从事于需要持续性动脑的工作(例如学校作业或是家庭作业)
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
7. 会弄丢作业或活动所必需的东西(例如:学校作业,铅笔,书,工具,或玩具)
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
8. 很容易受外在刺激影响而分心
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
9. 在日常生活中忘东西
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
10. 在座位上玩弄手脚或不好好坐着
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
11. 在教室或其它必须持续坐着的场合,会任意离开座位
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
12. 在不适合的场合,乱跑或爬高爬低
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
13. 很难安静地玩或参与休闲活动
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
14. 总是一直在动或是像是装了个马达似的动个不停
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
15. 话很多
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
16. 在问题还没问完就急着回答
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
17. 在游戏中或团体活动中,无法排队或者等待轮流
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
18. 打断别人或干扰别人(例如:插嘴或打断别人的游戏)
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
19. 发脾气
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
20. 与大人争论
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
21. 主动地反抗或拒绝大人的要求与规定
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
22. 故意地做一些事去干扰别人
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
23. 因自己犯的错或不适当的行为而怪罪别人
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
24. 易怒的或很容易被别人激怒
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
25. 生气的及怨恨的
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
26. 恶意的或有报复心的
从来没有
偶尔(每月几次)出现
每周出现几次
每天一次或多次
27. 小朋友的姓名
28. 性别
29. 请输入您的电话号码
30. 请选择日期:孩子的出生日期
31. 孩子的出生发育史有无异常?如早产、缺氧、剖宫产,运动语言等发育落后
32. 孩子3岁前有无多动、注意力差、破坏行为 等?
33. 24.孩子在幼儿园期间有无收到老师的反馈?如: 多动、不听指令、小动作多、反应迟钝
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