催眠疗愈调查表
1. 您的年龄
2. 您的工作类型
3. 失眠多久了
4. 有没有基础性疾病
5. 对自己的睡眠环境是否满意
满意
不满意
6. 是否自己生活
是
否
7. 平均每晚能睡多少小时
8. 是否接受过其他治疗
是
否
9. 是否能听到别人听不到的声音？
是
否
10. 是否曾有过至今无法忘记的童年阴影或者印象深刻的刺激
是
否
11. 是否在服用药物
是（具体表述）
否
12. 失眠情况调查表
1从不
2很少
3有时
4经常
5总是
我入睡困难
我经常在夜间醒来并难以入睡
我早醒并且无法再次入睡
我的睡眠质量差 常常感到没有得到充分的休息
我白天感到疲劳 精神不济
我在白天感到注意力不集中或记忆力下降
我在白天感到烦躁 易怒或情绪低落
我对入睡和睡眠质量的问题感到担心或焦虑
我依赖药物或酒精来帮助入睡
13. 焦虑心理测评表
1从不
2有时
3经常
4总是
我经常感到紧张和焦虑
我很难停止担心和杞人忧天
我感到身体不适，如肌肉紧绷、头痛或胃部不适
我容易疲劳和精力不济
我对未来感到担忧，觉得事情总会出错
我很难集中注意力或保持专注
我容易激动或易怒
我睡眠质量不好 经常醒来或难以入睡
我感到焦虑或紧张时 呼吸困难或心跳加快
我避免某些情境或活动 因为他们让我感到不安
14. 抑郁心理测评表
1从不
2有时
3经常
4总是
是否一直感到伤心或悲哀
是否感到前景迷茫
是否觉得自己没有价值或自以为是一个失败者
是否对任何事情都自责
是否觉得力不从心或自叹比不上别人
是否在做决定时犹豫不决
这段时间是否一直处于愤怒和不满的状态
你对事业 家庭 爱好或朋友是否丧失了兴趣
是否感到一蹶不振 或做事情毫无动力
是否自以为自己已经衰老或失去魅力
是否感到食欲不振或情不自禁的暴饮暴食
是否患有失眠症 或整天感到体力不支昏昏欲睡
是否丧失了对性的兴趣
是否经常担心自己的健康
是否认为生存没有价值或不如去死
15. 对自己的情况补充
关闭
更多问卷
复制此问卷