健康评估量表

健康评估量表是我们详细了解您的饮食、生活习惯，为您提供精准的个性化控糖方案的重要依据，请您认真如实填写

1. 您的姓名：

2. 年龄

3. 您的性别：

男女

4. 您的身高（）米

5. 您的体重（）斤

6. 目前的用药方案

7. 糖尿病确认时长

8. 其它病史情况

9. 平时爱吃的食物，如具体的蔬菜水果肉坚果等

10. 您的大便情况如何

便秘不便秘大便稀溏大便粘滞大便正常

11. 您是否有以下症状

冷，加衣服没用冷，加衣服可缓解总觉得浑身燥热总觉得全身发冷身上总觉得一会冷一会热闷热感潮热低热总觉得手心脚心热无症状

12. 请问您是否有如下症状

清醒时总是出汗睡着总是出汗只有头面部出汗，别的地方不怎么出胸口总是出汗阴部湿热手心脚心总出汗无症状

13. 请问您的睡眠是否符合以下情况

入睡困难睡后易醒醒后难眠嗜睡多梦无症状

14. 请问您平常有没有以下类型的疼痛

胀痛刺痛酸痛隐痛，按压时可缓解痛，想热敷痛点游走不定绞痛灼痛痛感会辐射到别的部位无症状

15. 请问您的眼睛是否有如下症状

眼干礼物模糊喜流泪眼屎多眼睑肿上眼睑总睁不开无症状

16. 请问您是否有如下症状

脱发斑秃鬼剃头须发早白头面部油脂多自觉心悸腹胀腹部痛想热敷腹部隐痛无症状

17. 请问您的口味偏好如何

淡甜咸苦干厌食油腻饥不欲食渴喜冷饮平时不怎么喝水，但是喜欢含水润口无以上症状

18. 请问除了高血糖外，您是否有过以下病史

结核风湿/痛风/类风湿排尿困难哮喘大失血外伤手术史无

19. 您每天都吃早餐吗

从来不吃很少吃有时吃（每周大于3次）每天都吃

20. 您每天喝多少毫升水

少于一瓶矿泉水的量（2元一瓶的标准矿泉水瓶）1-3瓶矿泉水的量3-5瓶矿泉水的量5瓶以上矿泉水的量

21. 您一周在外就餐几次

在外就餐少于2次/周在外就餐少于3次/周基本在食堂吃基本在家吃饭

22. 您平时喜欢什么口味的食物

酸辣咸甜苦

23. 您有什么食物过敏吗

24. 您平时喜欢的烹调方式

生吃和凉拌蒸煮炖清炒爆炒煎炸

25. 您通常能按时吃三餐吗

能不能

26. 下列哪些是您平时喜欢吃的

腊鱼、腊肉、腌菜、咸菜、油炸、肯德基、麦当劳、炸鸡、炸薯条等食品冷淇淋、蛋糕、面包等甜点，薯片、辣条、梅子、饼干等各类零食瓜子、花生、开心果等坚果吃快餐、简餐、芒果、葡萄、西瓜等很甜的水果苹果、梨，草莓等不太甜的水果小米粥、白米粥，黑米粥等粥类（≥2次/天）

27. 您有喝酒的习惯吗

不喝喝

28. 您每天的饮酒量是多少

1-2两白酒或一杯红酒或一瓶啤酒3-4两白酒或两杯红酒或三杯啤酒半斤以上白酒或一瓶以上红酒或五瓶啤酒以上

29. 以下食物您平时一天吃多少--米饭、面条、馒头

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

30. 以下食物您平时一天吃多少-玉米、红薯、紫薯、土豆

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

31. 以下食物您平时一天吃多少--小米、黑米、燕麦

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

32. 以下食物您平时一天吃多少--鱼肉、虾肉

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

33. 以下食物您平时一天吃多少--鸡鸭鹅肉

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

34. 以下食物您平时一天吃多少--猪的瘦肉

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

35. 以下食物您平时一天吃多少，牛羊的瘦肉

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

36. 以下食物您平时一天吃多少--各类肉的肥肉

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

37. 以下食物您平时一天吃多少--鸡蛋

1个两个3个4个5个以上基本不吃

38. 以下食物您平时一天吃多少--绿叶蔬菜

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

39. 以下食物您平时一天吃多少--黄豆、豆腐、香干

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

40. 以下食物您平时一吃吃多少--木耳、银耳、香菇、海带、紫菜等

一大菜碗两碗饭一碗饭一个拳头大一个鸡蛋大基本不吃

41. 您有药物过敏吗

有没有

42. 您有经常熬夜或通宵的习惯吗

很少有时经常从不

43. 平均每天入睡时间

20：00-22：0022：00-23：0023：00-凌晨2：00凌晨2：00-5：006：00-10：00

44. 您参加运动锻炼

不参加偶尔参加经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼30分钟以上）有疾病或其他原因不适合锻炼

45. 您的工作性质是

退休办公室职员、教师、大学生、自由工作者电工安装、流水线工人，驾驶员，务家、外科医生户外工作者，体育运动、装卸、采矿、建筑工、搬运工等重体力工作

46. 您是否上夜班

是否

47. 您每天方便沟通的时间是几点

10点之前10：00-12：0013：00-15：0015：00-17：0017：00-20：0020点以后

48. 您平时家里几个人一起吃饭

自己一个人夫妻两人一起一家三口一家五口及以上吃食堂

49. 您现在是在口服降糖药还是在注射胰岛素

两个都没有使用使用口服降糖药注射胰岛素同时使用口服降糖药和注射胰岛素

50. 佻最近三天的清晨空腹血糖在什么范围

4-78-1213-16其他

51. 您最近三天的餐后两小时血糖是在什么范围

6-1010-1516-20其他

52. 血糖最高是达到多少

10以内15以内20以内其它

53. 您是否出现以下症状

眼睛看东西模糊不清腿部水肿、泡沫尿头晕、肢体偏瘫、手脚发麻、蚂蚁爬行感、手脚冰冷的感觉足部破皮、溃疡、撕裂痛、足部溃烂区域呈苍白或者紫黑色心慌、胸闷、胸口疼痛的感觉以上都无

54. 做任何事情都觉得没劲或没兴趣

完全不会或偶尔几天一半以上的日子几乎每天

55. 晚上睡不着、半夜容易醒或白天睡不着

完全不会或偶尔一个月几天一半以上的日子几乎每天

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