青少年生殖健康调查问卷

您好！青春期的你们正处于生长发育和性成熟的关键时期，为了了解广大青少年生殖健康状况，以便更有效地开展青少年的生殖健康教育，请您配合完成该项调查。此调查采取不记名方式，所有回答都是匿名的，调查人员、学校、家庭或者其他任何人都无法知道您的回答内容。请根据自己的实际情况如实填写。问卷结束后有彩蛋哟！

一、基本情况

1. 1.1 出生日期:_______年____月____日

1.2性别:

男女

1.3 民族:

①汉族②土家族③苗族④回族⑤满族⑥壮族⑦其他（请注明）:

1.4您的家庭是:

①核心家庭（原配父母并与子女同住）②父亲和（或）母亲再婚③单亲家庭④三代及以上同住⑤其他（请注明）:

1.5您大部分时间住在:

农村城镇城市

1.6您读书时有过留守经历吗?(留守是指由于父母一方或双方外出打工而被留在家乡或寄宿在亲戚家中，长期与父母分开居住、生活)

有没有

1.7您父亲的文化程度:

①未上学②小学③初中④高中⑤中专⑥大专⑦本科⑧硕士或以上⑨不知道

1.8您母亲的文化程度:

①未上学②小学③初中④高中⑤中专⑥大专⑦本科⑧硕士或以上⑨不知道

9. 1.9您目前在：大学_________年级您的专业：_________

二、服务的需求与获得

2.1您觉得从以下哪个年龄段开始有了解生殖健康相关信息的需求?

①小学阶段（6-12岁）②初中阶段（13-15岁）③高中阶段（16-18岁）④大学阶段及以后（19岁及以后）

2.2您是否曾主动上网寻找生殖健康相关信息，包括漫画、小说、图像、电影等?

有过没有

2.3您是否曾经在社交软件(QQ、微信、陌陌等）上接收过以下类型的信息?（如:生殖健康相关小说、生殖健康相关图片、生殖健康相关影片（含小视频））

①是认识的人发来的②不是认识的人发来的③没有

2.4父母是否能够解答有关生殖健康的问题?

①圆满解答②有时作一些回答③避而不答/无能力回答④不但不答，还要训斥⑤没有问过/没有需要问

2.5您是否参加过学校开设的生殖健康教育或青春期教育相关课程?

①参加过②没参加过③不知道/不清楚

2.6您开始参加生殖健康教育课程时期?

①小学1-3年级②小学4-6年级③初中④高级中学⑤职业高中⑥中专⑦大专⑧大学

2.7您对学校生殖健康教育满意度:

①一般②比较满意③比较不满意④非常满意⑤很不满意

2.8 您希望性与生殖健康教育课程增加哪些方面的内容?

①生殖道炎症②安全性行为③HPV感染④乳腺常见疾病⑤月经问题⑥性传播疾病⑦其他，请具体说明

2.9您对“性教育会导致更早发生性行为”的看法:

①非常同意②比较同意③不确定④比较不同意⑤非常不同意

2.10您被教过如何避免怀孕吗?

是否

2.11您被教过如何使用避孕套吗?

是否

2.12您被教过如何避免艾滋病感染吗?

是否

2.13您获得有关生殖健康信息的来源有哪些?

①父母②学校老师③学校的朋友或同学④兄弟姐妹⑤网络与媒体，如:网站搜索、大众媒体（电视、收音机等）、社交媒体（微信、微博等）⑥医院⑦医生或相关专业人士开设的讲座⑧学校发放各种相关知识的卡片和手册⑨学校设立专门的相关教育课⑩定期的校园门诊/社区门诊，医生或计生专业人员一对一的交流⑪其他，请具体说明

2.14您认为哪些渠道对于生殖健康信息的宣传是有效的?

2.15您是否认为校园门诊/社区门诊对于传播生殖健康信息是有效的?

是否

2.16您是否认为校园门诊/社区门诊能有效解决您的问题或疑惑?

是否

三、以下问题是关于性态度和性心理方面，请选择与您情况最符合的答案

3.1对婚前性行为的看法:

①不能接受/反对②可以理解同学这么做，但自己不会③自己可以接受

3.2 对“一夜情”或“约炮”的看法:

①不能接受/反对②可以理解同学这么做，但自己不会③自己可以接受并已经有过/将来可能会这么做

3.3您的性需求情况:

①没有②很少有③偶尔有④比较常有⑤很经常有

3.4自慰情况:

①从未有过②有过

3.5自慰频率:

①近些年没有②一年几次③一月几次④一周几次⑤几乎每天一次或更多

31. 3.6首次自慰年龄_________周岁

3.7自慰会严重损害健康:

①非常同意②同意③一般④不同意⑤非常不同意⑥不知道

3.8自慰是病态的、下流的:

①非常同意②同意③一般④不同意⑤非常不同意⑥不知道

3.9 您很认同自己的性别角色（男性或者女性）:

①非常同意②同意③一般④不同意⑤非常不同意⑥不知道

3.10 同性恋是可以接受的:

①非常同意②同意③一般④不同意⑤非常不同意⑥不知道

3.11以下问题关于性态度，请选出您认为最合适的选项

（1）您是否有信心不发生婚前性行为?

①非常有信心②比较有信心③有信心④比较没有信心⑤完全没信心

（2）当您有性冲动时，您有没有信心克制自己拒绝发生性行为?

①非常有信心②比较有信心③有信心④比较没有信心⑤完全没信心

（3）当您的异性朋友（包括男友/女友）邀请您一起观看淫秽电影时，您有没有信心拒绝?

①非常有信心②比较有信心③有信心④比较没有信心⑤完全没信心

（4）当您的异性朋友或男友/女友邀请您去一些可能会发生性行为的场所，您有没有信心拒绝?

①非常有信心②比较有信心③有信心④比较没有信心⑤完全没信心

（5）当您的男友/女友要求发生性行为时，您有没有信心拒绝他/她吗?

①非常有信心②比较有信心③有信心④比较没有信心⑤完全没信心

四、以下问题是关于性行为方面，请选择与您情况最符合的答案

4.1.您是否有过性生活?

①是②否

4.2您的性伴侣有:

男性女性男女皆有

43. 4.3第一次发生性行为时，您的年龄是________周岁

44. 4.4第一次发生性行为时，伴侣的年龄是________周岁

45. 4.5您曾有过______个性伴侣?

4.6您的性伴侣来自:

同学朋友网友或APP网约

4.7您发生性行为时是否采取避孕措施?

①从不采取避孕方法②偶尔采用③差不多一半采取④大部分采取⑤每次都采取

4.8您与您的性伴侣既往经常使用的避孕方法有哪些?

①男用安全套②短效口服避孕药（非紧急避孕药）③紧急避孕药④女用安全套⑤宫内节育器/上环⑥安全期⑦体外射精⑧阴道避孕环⑨皮下埋植⑩其他，请具体说明

4.9您/您的伴侣是否有意外怀孕发生的情况?

①是的，只有1次②是的，有过多次，具体次数为③没有

五、以下问题是关于生殖健康和艾滋病的相关知识，选择您认为正确的答案

5.1月经前14天左右发生性行为最容易怀孕:

对错不知道

5.2通常精子在女性体内可以存活7天左右:

对错不知道

5.3只要时机准确，体外射精可以有效地避免怀孕:

对错不知道

5.4安全期同房可以有效地避免怀孕:

对错不知道

5.5在发生性行为时，安全套是唯一一种既能预防怀孕，又能预防性病、艾滋病的方式:

对错不知道

5.6生殖器疱疹是一种性传播疾病:

对错不知道

5.7相比普通人流，无痛人流更加安全:

对错不知道

5.8艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗?

是否不知道

5.9 通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗?

可以不可以不知道

5.10目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式为男性同性性行为，其次为异性性行为，是吗?

是否不知道

5.11坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?

可以不可以不知道

5.12感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗?

会不会不知道

5.13使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗?

会不会不知道

5.14发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?

是否不知道

5.15故意传播艾滋病需要承担法律责任么?

需要不需要不知道

5.16您知道可以在哪些地方进行艾滋病咨询吗?

①正规医院②疾病预防与控制中心③私人诊所④不知道

5.17您知道在什么地方进行艾滋病免费检测吗?

①正规医院②疾病预防与控制中心③私人诊所④不知道

5.18您做过艾滋病咨询吗?

没有做过

5.19您做过艾滋病免费检测吗?

没有做过

5.20 您的检测结果是什么?

阴性阳性拒绝回答

5.21如果给您提供艾滋病免费检测的机会，您愿意做么?

愿意不愿意

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