疾病心理社会适应量表[复制]

【指导语】请您回顾住院前30天或近30天的经历，选择最符合您实际情况的选项并画√。
一、卫生保健能力
1、你平时对待自身健康的态度如何？
2、你感觉现在的医疗保健质量及医生如何？
3、你对患病期间医务人员提供的服务感觉如何？
4、你对待疾病的态度如何？
5、你从医务人员那里获得疾病信息的情况如何？请选择最能描述你感受的句子。
6、请选择最能描述你对疾病治疗的期望的句子。
7、请选择下面最能描述你被告知的关于治疗的信息情况的句子。
第二部分工作能力
1、你的疾病是否妨碍到工作的能力？
2、在工作时你感觉自己体力如何？
3、在过去的30天内，你有因为疾病而旷工么？
4、工作对你来说是否还像未得病前一样重要？
5、你是否由于疾病而改变工作/学习的目标？
6、自从患病以来，你是否注意到和同事（同学、邻居）间的问题增多？
第三部分家庭关系
1、你如何描述自从得病以来和丈夫/伴侣的关系？
2、你如何描述和家中其他人的关系（孩子、父母等）?
3、你的疾病多人程度上妨碍了你在家务活动中的责任？
4、你的疾病造成了家务活动的困难。家人在多大程度上帮助了你？
5、患病是否导致你和家庭成员之间交流减少？
6、你是否感觉自己需要别人帮助处理日常事务？有人提供么？
7、像你这样的疾病有时会造成家庭经济的巨大负担，你有看病的经济困难么？
第四部分 性能力
1、疾病是否造成你和丈夫/伴侣间关系的改变？
2、自得病以来：你对性生活的愿望是否减少？
3、疾病是否导致你的性生活频率成少？
4、你从性生活中体验到的快乐及满足感是否有所改变？
5、疾病对你的性生活的能力影响如何？
6、你和伴侣是否因为疾病而产生过争吵？
第五部分 交流能力
1、自得病以来，你是否还像以前那样和在外的家人联系（见面或电话）?
2、得病后你是否仍想和家人在一起？
3、得病后有时人们被迫向在外的家庭成员寻求物质帮助。你是否需要他们的物质帮助？他们给了你需要的么？
4、有时人们会和除了至亲以外的家庭成员交往很多。你是否和这些家庭成员交往很多，疾病是否减少了这种交往？
5、总体来说，最近你和这些家人相处得如何？
第六部分 娱乐情况
1、你对业余活动及爱好是否像得病前那么感兴趣？
2、实际的参与呢？你是否仍然在参加这些活动？
3、你对和家人一起娱乐（像打牌，玩游戏，旅行，游泳等）的兴趣是否像得病前一样？
4、你仍然像过去那样的参与和家人的娱乐么？
5、你对社交（像社交俱乐部、看电影等）的兴趣是否像得病前一样？
6、实际的参与呢？你是否仍然和朋友出去社交？
第七部分心理情况
1、最近，你有感到害怕，紧张，焦虑么？
2、最近，你有感到悲伤，泪丧，没有兴趣，无望么？
3、最近，你有感到愤怒、烦躁，难以控制脾气么？
4、最近，你有感到自责，内疚，让他人失望么？
5、最近，你有担心疾病或其他事情么？
6、最近，你有感到对自己失望，没有价值么？
7、最近，你有感到疾病改变了你的外表而让你吸引力减少么？
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