儿童青少年情绪障碍筛查
请根据您的实际情况，如实勾选下列问题的答案。该问卷大约花费时间5分钟。该问卷将作为医生临床诊治的参考依据之一，请您务必认真、耐心、如实填写，不要出现逻辑错误。
1. 您的年龄段：
6岁及以下（学龄前）
6-11岁（小学阶段）
12-15岁（初中阶段）
16-18岁（高中阶段）
18-60岁（成年）
大于60岁（中老年）
2. 您的性别：
男
女
此次咨询/就诊、目前存在的主要心身健康问题：
3. 您
目前（最近2周内）
是否有下列心身健康问题？
自笑
自言自语
不开心，莫名哭，情绪低落
控制不住地高兴、兴奋
情绪波动、不稳定，时高时低
反复想或者重复动作
注意力不集中
紧张、不安、坐立不定
恐惧
急躁、总是发火、烦躁
奇怪的行为或者想法
怀疑
不愿去上学
发呆
手/腿/脚颤抖、抖动，控制不住
多动
冲动
健忘，记性差
自杀想法、行为
失眠
自伤想法、行为
无
4.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？DSRSC-10项
无
有时
经常
我像平时一样盼望着许多美好的事物
我睡得很香
我喜欢出去玩
我精力充沛
我吃东西很香
我对自己有信心
我认为我所做的事都是令人满意的
我像平常那样喜欢各种事物
我喜欢与家里人一起交谈
遇到高兴的事我很容易高兴起来
5.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？DSRSC- 8项
无
有时
经常
我感到我总是想哭
我想离家出走
我肚子痛
我觉得生活没什么意思
我作恶梦
我感到非常孤单
我感到十分悲哀，不能忍受
我感到非常烦恼
6.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-Generalized Anxiety 9项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
害怕喜欢自己的人
易紧张
为成为一个好孩子而担心
担心某些事情会使自己筋疲力尽
是个“担心虫”
别人说我担心太多
对即将发生的事情担心
对自己做事的能力担心
对已经发生的事情担心
7.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED- Separation Anxiety 8项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
不敢在外面过夜
爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
害怕独自睡觉
做关于父母碰到不幸的噩梦
做关于自己碰到不幸的噩梦
害怕自己单独待在家里
不喜欢离开家
担心不幸的事情会发生在父母身上
8.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-Social Phobia 7项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
很难与自己不太熟悉的人交谈
与不太熟悉的人在一起会感到害羞
跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么（如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动）
对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
害羞
9.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-School Phobia 4项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
在学校里感到头疼
在学校里胃疼
担心去上学
害怕上学
10. 您的食欲、进食量和体重情况？
正常
食欲减少
进食量减少
厌食
食欲亢进
进食量增大
容易饥饿
饥饿但不想进食
消瘦
嗳气、干呕、呃逆
胃部不适，即胃中空虚、似饥非饥、似痛非痛、热辣不宁
偏食辛辣或者重油、重口味食物
体重明显增加（1个月之内增加5斤甚至更多）
皮下或内脏脂肪比例较高（如高血脂、脂肪肝等）
体重明显减轻（1个月之内减少5斤甚至更多）
11. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
体重明显增加
12. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
皮下或内脏脂肪比例较高 ( 如高血脂 、脂肪肝等)
13. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
食欲减少
14. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
厌食
15. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
饥饿但不想进食
16. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
进食量减少
17. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
食欲亢进
18. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
进食量增大
19. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
容易饥饿
20. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
消瘦
21. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
嗳气、干呕、呃逆
22. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
胃部不适，胃中空虚，热辣不宁
23. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
偏食辛辣
24. 请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
体重明显减轻
25. 过去1个月中
1. 您通常晚上几点上床睡觉？
2. 您通常早上几点起床？
3. 您晚上实际睡眠几个小时（这可能跟您呆在床上的小时数不同）。
26. 过去1个月中，您每天晚上通常需要几分钟才能睡着？
15分钟之内
16-30分钟
31-60分钟
1小时以上
入睡时间
27. 过去一个月中，您在开车、进食或进行社交活动时，会多久出现1次感到较难保持清醒？
无
1周少于1次
1周1次或2次
1周3次或以上
较难保持清醒
28. 过去一个月中，对您来说，保持足够热情做完事情是多大的问题？
毫无问题
只是很小的问题
有点问题
非常大的问题
问题
29. 过去一个月，您的睡眠情况如何？
睡眠正常
入睡难
彻夜不眠
睡觉打鼾
睡觉时肢体抽搐
无梦
多梦
易醒
早醒
嗜睡
噩梦
睡梦中行走
醒后再难入睡
30. 您夜眠易醒的时间大约在几点？
夜晚11点-凌晨1点
凌晨1点-凌晨3点
凌晨3点-凌晨5点
31. 您早醒的时间大约在几点？
夜晚11点-凌晨1点
凌晨1点-凌晨3点
凌晨3点-凌晨5点
32. 过去一个月中，您如何评价您的总体睡眠质量？
非常好
相当好
相当糟糕
非常糟糕
睡眠质量
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