心力衰竭调查问卷 （KCCQ生活质量评分表）

下面的问题涉及你的心力衰竭程度及它如何影响你的生活，请阅读并完成下列问题，没有正确的或错误的答案，请填上最符合你的答案。
您的姓名：
您的性别：
年龄
联系方式
身份证
测试日期：
测评时间
1. 请选出您在过去2周内做下列活动时因呼吸急促或乏力所受到的限制程度。
  • 完全受限
  • 非常受限
  • 中度受限
  • 轻度受限
  • 毫不受限
  • 因其他原因受限或未做活动
穿衣服
洗澡/洗澡
平地行走100米
做家务或搬运杂货
不停歇地爬1层楼梯
慢跑或疾走（就像去赶公交车）
2. 与2周前相比，您的症状（如胸闷气喘、乏力或踝部肿胀）有何变化?我的症状变得……
3. 在过去的2周时间里，当你早上醒来时，有多少次发现您的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿?
4. 在过去的2周里，你的下肢（脚、脚踝或腿部）水肿在多大程度上困扰着您呢?
5. 在过去的2周里，平均有多少次因乏力限制了您的活动能力?
6. 在过去的2周里，您的乏力在多大程度上困扰着您?
7. 在过去的2周里，平均有多少次因胸闷气喘而限制了您的活动能力?
8. 在过去的2周里，你的胸闷气喘在多大程度上困扰着您?
9. 在过去的2个星期里，平均有多少次因胸闷气喘而被迫坐起来休息或至少垫高3个枕头来睡觉?
10. 如果您的症状越来越严重，您是否知道自己该怎么做，或者该叫谁帮助?
11. 在生活中，您了解如何防止自己的症状继续恶化吗?（例如按时称重、低盐饮食等）
12. 在过去的2周里，您的症状在多大程度上限制了你享受生活的乐趣?
13. 如果接下来您不得不以现在的方式与心脏症状共度余生，您会有什么感想?
14.在过去的2周里，您在多大程度上因这些症状而感到沮丧或情绪低落?
15.请指出在过去2周里，您在参与以下活动时因心脏症状所受到的限制程度。
  • 完全受限
  • 相当受限
  • 中度受限
  • 略受限
  • 不受限
  • 因其他原因受限或未做活动
兴趣爱好，娱乐活动
工作或做家务
外出拜访亲戚或朋友
与爱人亲密接触
16.NYHA 等级
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