儿童焦虑性情绪障碍性筛查表

指导语：这份问卷共41个条目，这些条目描述了您最近三个月的想法和感受。每个条目后面有3个数字（0、1、2），这3个数字的意义是：
0=您平时没有这种想法；
1=您有时有这种想法或感受；
2=您经常有这种想法；
请您仔细阅读每个条目，并根据自己的实际情况，如实地在每个条目后面相应的数字上划“√”。谢谢您的合作。
例题：我在学校时感到头痛 0 1√ 2
1. 本人姓名：_________    年龄：___岁    性别：___   年级：_________
父亲年龄：____岁 职业：___________ 文化程度：____________
母亲年龄：____岁 职业：___________ 文化程度：_______________
1.当我感到害怕时，出现呼吸困难
2.我在学校时感到头痛
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起
4.如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
5.我经常担心别人是不是喜欢我
6.当我害怕时，感到马上要死去死的
7.我总是感到紧张不安
8.父母无论去哪里我总是离不开他们
9.别人说我好像很紧张的样子
10.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
11.在学校时就出现肚子痛
12.当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
13.我总担心让我自己一个人睡觉
14.我担心自己不像其他孩子一样好
15.当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的
16.我梦见父母发生了不好的事情
17.我担心又要去上学
18.我害怕时，心跳会加快
19.我手脚发抖打颤
20.我梦见发生了对我不利的事情
21.我对于一些精心为安排的事情感到不安和不自在
22.当我害怕时，我会出汗
23.我是一个忧虑的人
24.我无缘无故地感到害怕
25.我害怕一个人呆在家里
26.我觉得和不熟悉的人说话很苦难
27.我害怕时感到不能呼吸
28.别人说我担心得太多了
29.我不愿意离开自己的家
30.我担心以为那种紧张(或恐惧)的感觉再次出现
31.我总担心父母会出事
32.当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
33.我担心将来会发生什么事情
34.我害怕时感到恶心、想吐
35.我担心自己能不能把事情做好
36.我害怕去上学
37.我担忧已发生了什么事情
38.我害怕时，感到头晕
39.当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我会感到紧张
40.当我去参加体育活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
41.我是一个害羞的人
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