自己及家人的身体健康状况的调查

1. 你的性别

男女

2. 你的年龄

18岁以下18岁19岁以上

3. 目前与你同住的其他家庭成员有哪些？

父母爸爸妈妈自己其他

4. 你是否了解你的家庭成员的健康状况？

不太了解一般了解非常了解从没有想过去了解不知道该如何去了解

5. 目前最困扰你以及你家人健康的问题是什么？

体重问题失眠等神经系统问题过度疲劳问题颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题其他

6. 自检一下家庭成员的体重状态？

普通偏胖普通偏瘦基本标准某位成员超重某位成员体重过轻

7. 你的家庭成员使用的牙刷更换时间一般是多少？

一个月两到三个月三个月以上半年以上损坏后更换

8. 你家现在饮用什么水？

井水自来水桶装水终端净化水货或直供水其他

9. 你家有吃早餐的习惯吗？

基本不吃不吃吃

10. 你的家人经常吃隔夜的食物吗？

偶尔食用隔夜菜经常食用隔夜菜能从不食用隔夜菜

11. 你和家人的饮食习惯是？

偏高盐的食物偏辛辣的食物清淡的食物偏油重、厚味的食物

12. 你和家人参加户外运动，健身或者远足的频率是？

每周两三次几乎每周一次偶尔从不参加

13. 你的家庭成员有吸烟的习惯吗？

有没有

14. 你的家庭健康知识一般从哪些渠道获得？

朋友间传播健康类网络生活健康报刊或杂志医生或从事健康事业的朋友其他

15. 你和你的家庭成员定期进行健康检查吗？

从不检查定期检查偶尔检查

16. 你及你的家庭成员是否拥有健康档案？

都没有自己拥有父母拥有全家人都有

17. 经济危机大背景下，你会增加或者减少家庭健康投资吗？

会增加不会增加会削减预算其他

18. 过年过节，你会选择什么样的礼物送给你的家人？

保健食品健康体验卡旅游产品家用电器书刊杂志其他

19. 你的家人平时喜欢运动吗？

喜欢不喜欢

20. 运动的项目有哪些？

羽毛球乒乓球篮球台球广场舞其他

21. 你和你的家人平时运动的频率是？

每天偶尔不运动

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