生活质量评定量表(SF-12)
1. 总体而言,您认为您现在的健康状况如何?
极好
非常好
好
一般
差
下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况,您在进行这些活动的时候是否受到限制;如果是,程度如何?
2. 中等强度活动诸如搬桌子、打太极等。
很大限制
一些限制
没有限制
3. 上几层楼梯
很大限制
一些限制
没有限制
在过去四周里的日常生活里,您有多长时间,因为身体原因
4. 使您想做的事(包括日常生活和家务劳动)只能完成一部分。
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
5. 您日常活动的种类受到限制
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
过去四周的日常生活里,您有多长时间,因为情绪原因
6. 使您想做的事(包括日常生活和家务劳动)只能完成一部分。
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
7. 做事不如往常细心
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
8. 在过去四周,您身上的(关节、腰、颈等)疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等?
一点也不
有一点
轻度
中度
严重影响
这些问题是过去的四周里您的感觉,请选出一个最接近您感觉的答案。在过去四周的日常生活中,您有多长时间:
9. 感到心平气和?
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
10. 感到精力充沛?
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
11. 感到心情不好,闷闷不乐?
所以时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
12. 因为健康或情绪问题,影响到社交活动(如访友、探亲等)
经常妨碍
大部分时间有妨碍
有些妨碍
偶尔妨碍
没有妨碍
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