胃肠道症状评定量表（GSRS）

孩子的姓名--家长的姓名--关系（爸爸，妈妈，祖父母等）

孩子的性别

○男○女

孩子的出生日期

您的手机号码

1. 腹痛

○根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。○无疼痛或一过性疼痛○偶然疼痛，疼痛影响部分社会活动○疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动○严重疼痛影响所有社会活动

2. 烧心表现为胸口隐痛不适或烧灼感。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或一过性烧心○偶发的短暂烧心○频发的长时间的不适，需要治疗缓解○持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解

3. 酸反流表现为忽然发生的胃酸反流。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或短暂返流○偶发的令人反感的返流○天天返流一到两次;需要治疗缓解○天天返流数次;抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解

4. 上腹部紧抽感表现为可以经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感。假如不能进食或服药，抽吸感进展为疼痛。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或一过性的抽吸感○偶发的短暂不适;两餐之间无需食物或抗酸药物○时间延长、频率增加的不适感;两餐之间需要食物或抗酸药物缓解○持续的不适;频繁需要食物或抗酸药物

5. 恶心和呕吐代表恶心和由恶心加重到的呕吐。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无恶心○偶发的短暂不适○频发的长时间的恶心;无呕吐○持续的恶心;频繁的呕吐

6. 腹鸣表现为腹部的隆隆声。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或一过性的腹鸣○短暂偶发的腹鸣不适○频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动○持续的腹鸣，严重影响社会活动

7. 腹胀表现为腹部气体膨胀。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或一过性腹胀○短暂偶发的腹胀○频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制○持续不是严重影响社会活动

8. 嗳气根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无或一过性的嗳气○偶然发生的令人反感的嗳气○频发的嗳气影响部分社会活动○频繁的嗳气严重影响社会活动

9. 排气增多根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○排气没有增加○短暂偶发的不适○频发的时间延长的不适，影响部分社会活动○发作次数增加严重影响社会活动

10. 排便减少根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○天天一次○每三天一次○每五天一次○每七天一次或更少

11. 排便增多根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○一天一次○一天三次○一天五次○一天七次或更多

12. 稀便根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○标准稠度○略稀○糊状的○水样的

13. 硬粪根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○标准稠度○略硬○硬粪○硬粪且分节，偶然和腹泻相混

14. 排便紧迫感表现为排便紧迫感，不能控制排便的感觉。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○正常控制○偶有排便紧迫干○频繁的排便紧迫感，忽然需要如厕的感觉，影响社会活动○便失禁

15. 排便不尽感表现为排便用力和排便不尽感。根据程度、频率、持续时间、缓解因素和社会活动影响进行分级。

○无排便不尽感和费力感○偶有排便困难;偶有排便不尽感○明确的排便困难;通常伴有排便不尽感○排便极度困难;常规的感觉排便不尽

更多问卷复制此问卷