耳鸣严重程度量表(THI)
该量表帮助你识别耳鸣可能带来的困扰 1-16分 1级 轻微 18-36分 2级 轻度 38-56分 3级 中度 58-76分 4级 重度 78-100分 5级 灾难性 有4分 没有0分 有时候2分
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 耳鸣多久了?
5. 听力测试是否正常
是
否
6. 耳鸣使你注意力难集中吗
有
没有
有时候
7. 耳鸣使你难以听清别人讲话吗
有
没有
有时候
8. 耳鸣使你生气吗
有
没有
有时候
9. 耳鸣使你烦恼吗
有
没有
有时候
10. 耳鸣使你有绝望感吗
有
没有
有时候
11. 你总是抱怨耳鸣吗
有
没有
有时候
12. 耳鸣使你入睡困难吗
有
没有
有时候
13. 你有不能摆脱耳鸣的感觉吗🎈
有
没有
有时候
14. 耳鸣影响你的社交吗
有
没有
有时候
15. 耳鸣使你沮丧吗
有
没有
有时候
16. 你认为耳鸣是可怕的病吗
有
没有
有时候
17. 耳鸣有影响你享受生活吗
有
没有
有时候
18. 耳鸣有影响你工作和家务吗
有
没有
有时候
19. 耳鸣使你容易发脾气吗
有
没有
有时候
20. 耳鸣影响你阅读吗
有
没有
有时候
21. 耳鸣使你心烦吗
有
没有
有时候
22. 耳鸣有影响你和朋友或家人关系吗
有
没有
有时候
23. 注意力从耳鸣转移到其他事情上困难吗
有
没有
有时候
24. 你感觉不能控制你的耳鸣吗
有
没有
有时候
25. 耳鸣使你感到疲惫吗
有
没有
有时候
26. 耳鸣使你情绪低落吗🎈
有
没有
有时候
27. 耳鸣使你焦虑吗
有
没有
有时候
28. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗🎈
有
没有
有时候
29. 有压力时耳鸣会加重吗
有
没有
有时候
30. 耳鸣使你没有安全感吗
有
没有
有时候
31. 最近一周压力大吗?有因为压力喝酒抽烟吗?
32. 自己觉得什么诱发了耳鸣
33. 舌苔:
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34. 脉象
35. 第几次治疗
36. 耳鸣多久_______ 治疗第几次______ 首发还是复发______
37. 标题
1
2
3
外观
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