孕产妇焦虑自评量表
您的姓名
预产期
1你的年龄
20-23
24-29
30-34
35岁及以上
2孕周
28-34
34-40
40-42
3此次妊娠是否在计划内
是
否
4不良孕产史
无
有
5你的文化程度
高中及大专
本科
研究生
6你的工作请况
一直没工作
全职工作
怀孕前工作怀孕后不工作
7你的家庭人均月收入
＜3000
3000-6000
＞6000
8你怀孕次数
初次怀孕
>1次
9与公婆关系
好
一般
差
10担心胎儿健康情况
不担心
有点担心
很担心
非常担心
11是否担心体型改变
不担心
有点担心
很担心
非常担心
12能否胜任妈妈角色
十分相信
应该可以
不清楚
13是否担心此次怀孕会对家庭经济造成压力
不担心
有点担心
非常担心
14知识获取的主要情况
相关书籍
网络
产检学校
产检医生
朋友
父母
15我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
16我无缘无故地感到害怕(害怕)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
17我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
18我觉得我可能将要发疯(发疯感)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
19我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)。
表示没有或很少有时间有；
4
3
2
1
是绝大部分或全部时间都有
20我手脚发抖打颤(手足颇抖)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
21我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
22我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
23我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)。
表示没有或很少有时间有；
4
3
2
1
是绝大部分或全部时间都有
24我觉得心跳很快(心悸)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
25我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
26我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。
表示没有或很少有时间有；
1
2
3
4
是绝大部分或全部时间都有
27我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间；
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
28我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间；
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
29我的手常常是干燥温暧的
没有或很少时间；
4
3
2
1
绝大部分或全部时间
30我常常要小便
没有或很少时间；
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
31我呼气吸气都感到很容易。
表示没有或很少有时间有；
4
3
2
1
是绝大部分或全部时间都有
32我脸红发热
没有或很少时间；
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
33我容易入睡，并且一夜睡得很好
没有或很少时间；
4
3
2
1
绝大部分或全部时间
34我做恶梦
没有或很少时间；
1
2
3
4
绝大部分或全部时间
35近一年来您（只选一项）
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
36您与邻居（只选一项）
相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
37您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）
一个也没有
1--2个
3--5个
6个或6个以上
38您与同事（只选一项）
相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
39从夫妇(恋人)获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
40从父亲母亲获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
41从子女获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
42从兄弟姐妹获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
43从其余成员获取的支持和照料
无
极少
一般
全力支持
44过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团员工会等官方或非官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
45过去，在您遇到急难情况时，曾经得到关心和安慰的来源有：
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团员工会等官方或非官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
46您遇到烦恼时倾诉的方式是（只选一项）
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的几个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
47您遇到烦恼求助的方式（只选一项）
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人的帮助
有时请求别人的帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
48对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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