小学生心理健康状况筛查表

同学好，欢迎你参加此次心理健康筛查，我们的筛查和评估是想了解你的心理健康状况，你的回答将帮助街道完善辖区儿童的相关服务，你的回答都将严格保密，请按实际情况如实作答。问题分为选择题和填空题，请将与你情况最符合的选项的编号打钩或者圈起来，填空题请将答案填写在横线上，问题的作答没有好坏之分，感谢你的支持与配合。
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄
4. 在刚过去的四个星期里，你的学习和日常活动有无因为身体健康的原因出现以下这些问题？
  • 是
  • 否
A：本来想做的事情只能完成一部分
B：想学的东西或想做的活动种类受到限制
5. 在刚过去的四个星期里，你的学习和日常活动有无因为情绪（如压抑或焦虑）的原因出现以下这些问题？
  • 是
  • 否
A：本来想做的事情只能完成一部分
B：学习或者做事情不如平时仔细
6. 在刚过去的四个星期里，你的身体疼痛影响了你的学习和日常活动？
7. 以下这些问题是关于刚过去的四个星期里你自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是怎样的？
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
A：你有多长时间感到心里很平静（指心情平和而安静，没有较大起伏）
B：你有多长时间感到做事精力充沛（指体力强盛，精神充足，充满活力）
C：你有多长时间感到情绪低落（例如心情不愉快，觉得沮丧、郁闷、忧愁等）
8. 在刚过去的四个星期里，你有多少时间由于身体健康问题或者情绪问题影响了你的社会活动（比如探亲、访友、同学相邀玩耍）？
9. 请如实对你最近两周的感觉做出评价，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
  • 没有
  • 有几天/2周内
  • 7天以上/2周内
  • 几乎每天/2周内
1.感觉紧张、焦虑或急切
2.不能够停止或者控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.害怕什么可怕的事情发生
10. 在刚过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
  • 没有
  • 有几天/2周内
  • 7天以上/2周内
  • 几乎每天/2周内
1.做事情时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落
3.入睡困难、睡得不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟糕或者很失败，或者让自己、家人失望
7.对事物专注有困难，例如写作业、看书、看电视
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反（变得比平日更烦躁或动来动去）
9.有不如死掉或者用某种方式伤害自己的念头
11. 请根据你自身与下列情况描述相符合的程度，请根据实际情况在对应的空格内打“√”。
  • 符合
  • 有点符合
  • 不确定
  • 有点不符合
  • 不符合
1.大多数同学都很关心我
2.面对两难的选择时，我会主动向他人寻求帮助
3.当有烦恼时，我会主动向家人或亲友倾诉
4.我经常能得到同学、朋友的照顾和支持
5.但遇到困难时，我经常会向家人、亲人寻求帮助
6.我周围有许多关系密切、可以给予我支持和帮助的人
7.在我遇到困难时，同学、朋友会出现在我身旁
8.在困难的时候，我可以依赖家人或亲友
9.我经常从同学，朋友那里获得情感上的帮助和支持
10.我经常能得到家人、亲友的照顾和支持
11.需要时，我可以从家人、亲友那里得到经济支持
12.当遇到麻烦时，我通常会主动寻求别人的帮助
13.当我生病时，总能得到家人、亲友的照顾
14.当我烦恼时，我会主动向同学、朋友倾诉
15.当我遇到问题时，家人、亲友会出现在我身旁
16.我经常从家人、亲友那里获得情感上的帮助和支持
17.当遇到困难时，我经常会向同学、朋友寻求帮助
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