量表问卷调查

1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 婚姻状况
5. 职业
6. 地址
7. 电话
8. 1.过去2周，您的大便次数有多频繁?请选择下列其中一个选项反映过去2周您的大便频率：
9. 过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?请选择下列其中一个选项以反映
过去2周您因疲劳、乏力而受影响的时间
10. 过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?请选择一项
11. 过去2周，您有多少时间有解稀便的现象?请选择一项
12. 过去2周，您精力如何?请选择一项
13. 过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?请选择一项
14. 过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?请选择一项
15. 过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?请选择一项
16. 过去2周，您有多少时间感到身体不适?请选择一项
17. 过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?请选择一项
18. 过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?请选择一项
19. 过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼?请选择一项
20. 过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?请选择一项
21. 过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧?请选择一项项
22. 过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?请选择一项
23. 总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题?请选择一项
24. 总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?
25. 许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、病情复发。总的来说，过去2周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?
26. 过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼?请从下列选项中选择一项
27. 过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力?请选择一项
28. 过去2周，您有多少时间有便血的问题?请选择一项
29. 过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?请选择一项
30. 尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦恼?请选择一项
31. 过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?请选择一项
32. 过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?请选择一项
33. 过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?请选择一项
34. 过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?请选择一项
35. 过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?请选择一项
36. 过去2周，您有多少时间感到急躁易怒?请选择一项
37. 过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解?请选择一项
38. 过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?请选择一项
39. 情绪抑郁（沮丧、无望、无助、无价值）
你近一个星期情绪如何？
你是否感到挫伤？悲伤？无望？抑郁？
上星期，你有这种情绪的频率（自己估计）？每天？整天？
如选择以上1－4，询问具有这种感觉多长时间？
40. 有罪感
最近一个星期是否有自责，觉得自己做错了什么事或连累家人、他人？
如果是，谈谈你的感受？
你是否为自己已经做过或还没有做过的事感到内疚？
你是否觉得在某种程度上，抑郁是由于你自己引起的？
是否认为目前的疾病是对自己的惩罚？
41. 自杀
最近一周是否有活着没有意义，或不如一死了之的想法？
如果是，你想些什么？
有没有产生过自杀的想法？想采取什么自杀方式？
你有没有做过伤害自己的事情？甚至采取过自杀行动？人？
如果是，谈谈你的感受？
你是否为自己已经做过或还没有做过的事感到内疚？
你是否觉得在某种程度上，抑郁是由于你自己引起的？
是否认为目前的疾病是对自己的惩罚？
42. 入睡困难
你最近一周睡眠情况如何？
43. 睡眠不深
最近一周你有无半夜醒来？
如果有，你是否起床做些什么（还是只是去盥洗室）？
需要多长时间回到床上？回到床上后能否立即入睡？
你是否某些晚上感到夜寝不安或睡眠受到干扰？
44. 早醒
最近一周你早上最后一次醒来是几点？
如果早醒，是别人叫醒还是你自己醒来？
你生病之前通常几点醒来？
45. 工作和兴趣
近一周你如何消磨时光（不工作时）？
你对做这些事情感兴趣吗？
以前的兴趣爱好现在还有兴趣做吗？
日常家务做吗？
或你觉得不得不强迫自己去做？
如果有，为什么？
有无你期待去做的事情？
46. 阻滞
包括：思维和言语的迟缓，注意力难以集中，主动性减退
根据检查时的观察，以及患者的主观感觉打分
47. 激越
根据精神检查时的观察打分
48. 精神性焦虑
你最近一周是否感到紧张或容易发脾气？
是否常对一些不重要的锁事担忧？
你是否有很多需要担心的小事情？
如果有，请举例？
49. 躯体性焦虑
最近一周有无下列躯体症状：
口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心惊、头痛、过度换气和叹息、尿频、出汗等？
最近一周这些问题对你的影响有多大?
这些症状的严重程度如何？
50. 胃肠道症状
你最近一周胃口如何？
有没有强迫自己吃饭？
是否有别人督促你吃饭？
51. 全身症状
你最近一星期精力如何？
你是否感到疲劳？
这星期你是否感到背痛、头痛或肌肉疼痛？
这星期是否有肢体、背部或头部沉重感？
52. 性症状（如性欲丧失）
最近一周你对性的兴趣如何（不单指性行为，而是指你的性兴趣——你主观上想的程度）？
你的性兴趣有无改变（同没有抑郁的时候相比）？
抑郁之前的性兴趣如何
53. 疑病
最近一周你对自己身体状况的关心程度如何？
(与正常时相比)
你对躯体感觉的抱怨多吗？
你是否发现自己原来可以做的事情现在需要别人帮忙？
如果是，哪些事情需要帮忙？这类事情发生过多少次？
54. 体重减轻
抑郁开始后有无体重减轻？如是，减轻多少？
如果不确定，是否发现衣服宽松了一些？
55. 自知力
根据检查时的观察打分
56. 日夜变化
过去的一周，你的情况一天之中有无波动？
如果有，什么时间段感觉最糟？
你的情绪早上和晚上有没有区别？
你的情绪一天到晚都是持续的很差吗？
57. 人格解体或现实解体
过去一周，是否有时突然感到身边的事物变得不真实了？
是否在清醒的时候有做梦一样的感觉（恍惚感）？
是否感觉到以一种奇怪的方式与他人隔开（与他人交流中断），或者同周围环境有莫名其妙的距离感？
如果有，严重程度如何？频率怎样？
58. 偏执症状
你同周围人的关系如何？
身边的人关心你吗？
有人背后议论你什么吗？
近一周是否感到有人伤害你或使你为难？如有，请举例？
59. 强迫观念和强迫行为
过去一周，是否有些重复性的举动？
比如反复洗手、检查煤气开关、检查门锁？如有，请举例？
脑子中是否曾反复出现一些毫无意义的重复性想法？
60. 能力减退感
近一周，你是否做些能让你感觉好点的事情？
是否感到做事力不从心？
你是否感到对自己要做的事情失去控制能力？
你是否感到自己各方面的能力大不如前？
是否有些自己的事情需要别人帮忙或代劳的？
61. 绝望感
你感觉自己的前途会怎样？会觉得悲观吗?
你怎样考虑你的前途问题的？
你觉得自己有希望好起来吗？
你认为现在的治疗对你有用吗？
62. 自卑感
你是否自己瞧不起自己？甚至羞于见到熟人？
是否认为自己不好？
是否对自己感到失望？
是否感到自己对别人来说是没有用处的？
你是否认为别人对自己的苦心帮助是没有必要的？
63. 焦虑心境
您是否担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹？
64. 紧张
您是否感到紧张、易疲劳、不能放松？
是否感到不安、易哭、颤抖？
65. 害怕
您是否害怕黑暗、乘车或旅行及人多的场合？
是否害怕一人独处、陌生人、动物？
66. 失眠
您是否难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦？    
67. 认知功能
您是否注意力不能集中，记忆力差？
68. 抑郁心境
您是否丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻？
69. 躯体性焦虑（肌肉系统）
您是否感到肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖？
70. 躯体性焦虑（感觉系统）
您是否感到视物模糊、发冷发热、软弱无力、浑身刺痛？
71. 心血管系统症状
您是否感到心动过速、心悸、胸痛、血管跳动、昏倒感、心搏脱漏？
72. 呼吸系统症状
您是否感到胸闷、窒息、叹息、呼吸困难？
73. 胃肠道症状
您是否感到吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）？
是否有肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘？
74. 生殖泌尿系统症状
您是否感到尿意频数增多、尿急？
是否停经、性冷淡、早泻、阳痿？
75. 植物神经系统症状
您是否感到口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起？
76. 会谈时行为表现
一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹手样呼吸、面色苍白。
生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
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