青少年生殖健康调查问卷
知情同意书
青少年朋友:
你好!为了全面准确地了解青少年生殖健康状况,为青少年生殖健康政策提供科学的依据,我们特发布《青少年生殖健康调查问卷》。问卷中涉及你生殖健康的知识、态度、行为等方面的信息。问卷采用匿名方式填写,你所提供的信息我们将严格保密,不会对你产生任何不良影响。
感谢你的合作,祝你学习顺利,平安、健康!
1. 你是否同意参加本次问卷调查
同意
不同意
2. 你的性别是
男
女
3. 你的年龄是
不满15岁
15-18岁
18-21岁
21-24岁
24岁以上
4. 你的民族是
汉族
少数民族
5. 你的家庭所在地
农村
城镇
6. 是否为独生子女
是
否
7. 父母婚姻状况
已婚
离异
丧偶
分居
再婚
8. 父亲文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
9. 母亲文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
10. 父亲的职业为
工人
农民
政府机关、公务员(包含军人等)
事业单位专业技术人员(包含医生、教师等)
公司职员
经商
自由职业
其他
11. 母亲的职业为
工人
农民
政府机关、公务员(包含军人等)
事业单位专业技术人员(包含医生、教师等)
公司职员
经商
自由职业
其他
12. 你所在的年级是
中专
大专一年级
大专二年级
大专三年级
13. 是否为医学专业
是
否
14. 参与学校性教育情况
参加过
没参加过
不清楚
15. 参与性教育课程时期
小学
初中
高中
大学
没有参加过
16. 对学校性教育满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
17. 父母是否和你谈论过青春期性知识吗?
从来没有
1
2
3
4
5
经常提起
18. 父母能够解答有关青春期性知识的问题吗?
大方解答
敷衍了事
避而不谈
反感厌恶
从来没有问过此类问题
19. 对自己家庭性观念的评价
非常传统
1
2
3
4
5
非常开明
20. 你的性知识主要来源于
父母等监护人
学校教育
科普书籍
网络媒体
朋友、同学
其他
21. 请你用你掌握的知识对以下选项进行判断
对
错
月经前14天左右发生性行为最容易怀孕
通常精子在女性体内可以存活7天左右
只要时机准确,体外射精可以有效地避免怀孕
安全期同房可以有效地避免怀孕
在发生性行为时,安全套是唯一一种既能预防怀孕,又能预防性病、艾滋病的方式
相比普通人流,无痛人流更加安全
蚊虫叮咬能够传播艾滋病病毒
生殖器疱疹是一种性传播疾病
与艾滋病感染者共餐会感染艾滋病
日常生活和学习接触会感染艾滋病
22. 你知晓的避孕方法有
男用安全套
短期口服避孕药
紧急避孕药
男性绝育(输精管结扎)
女性绝育(输卵管结扎)
女用安全套
宫内节育器(上环)
安全期
避孕针
皮下埋植
23. 对性教育会导致更早发生性行为的看法。
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
24. 对婚前性行为的看法
不能接受/反对
可以理解同学这么做,但自己不会这么做
自己可以接受
25. 你首次遗精或月经初潮的年龄
早于10岁
10岁-12岁
12-14岁
14-16岁
大于16岁
26. 性自慰情况
从未有过
有过
27. 性自慰情况
从未有过
一年几次
一月几次
一周几次
每天一次或更多
28. 首次自慰年龄
10岁以下
10岁-12岁
12岁-14岁
14岁-16岁
16岁以上
从未有过
29. 你主动上网搜索过性知识吗?
有过
没有
30. 你主动上网搜索色情信息吗?
有过
没有
31. 对开放和同居的看法
不能接受/反对
可以理解同学这么做,但自己不会这么做
自己可以接受
32. 对“一夜情”或“约炮”的看法
不能接受/反对
可以理解同学这么做,但自己不会这么做
自己可以接受
33. 你和异性的亲密行为情况
牵手
拥抱
接吻
不接触性器官的爱抚
接触性器官的爱抚
性交
以上均没有发生过
34. 首次性行为年龄
小于16周岁
16-17周岁
17-18周岁
18-19周岁
19-20周岁
20-21周岁
21-22周岁
23周岁以上
从未有过
35. 采用过的避孕方法类型
男用安全套
体外射精
安全期
紧急避孕药
口服避孕药
女用安全套
其他
36. 首次性行为是否会采用避孕方式?
是
否
37. 日常避孕方法使用频率
每次都使用
大部分时候会使用
经常使用
偶尔使用
从不使用
38. 你(你的女朋友)意外怀孕发生情况
有,一年前发生
有,近一年内发生
没有
39. 你(你的女朋友)首次性行为后意外怀孕情况
发生
未发生
40. 你(你的女朋友)最近一次意外怀孕告知对象
男方父母
女方父母
同学
非同学的朋友
其他亲属(同辈)
其他亲属(长辈)
学校老师
其他人
未发生意外怀孕情况
41. 你(你的女朋友)人工流产发生情况
有,一年前发生
有,一年内发生
没有发生
42. 你(你的女朋友)多次人工流产发生情况
有
没有
43. 你(你的女朋友)流产方式选择情况
普通流产
药物流产
无痛人流
不清楚
44. 你(你的女朋友)流产地点选择
正规医院
私立医院
小诊所
家里
其他地方
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