心胆气虚型失眠中医证候积分评测表

评分标准：该表根据《失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）》中不寐之心胆气虚型的临床症状制定，由心烦不寐，寐后易惊，夜寐多梦，胆怯恐惧，心悸，气短，倦怠乏力，自汗，遇事易惊，胸闷等10个症象构成，其中第1-3题，a，b，c，d选项分别记为0，2，4，6分，4-10题a，b，c，d选项分别记为0，1，2，3分，满分39分。

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄：

4. 请输入您的出生日期：

5. 您的编号（没有则不填）：

6. 心烦不寐

无偶有心烦不寐，不影响日常生活每周2-3次心烦不寐，对日常生活有一定影响几乎每天都心烦不寐，严重影响日常生活

7. 寐后易惊

无偶有睡着后易惊，不影响日常生活每周有2-3天睡着后易惊，对日常生活有一定影响几乎每天都睡着后易惊，严重影响日常生活

8. 夜寐多梦

无偶有夜间多梦或眠浅易醒，不影响日常生活每周2-3次夜间多梦易醒，对日常生活有一定影响几乎每天睡眠多梦，眠浅易醒，严重影响日常生活

9. 胆怯恐惧

无偶有胆怯恐惧，情绪不稳易胆怯恐惧，但多数可以控制经常胆怯恐惧，难以自我控制

10. 心悸

无心跳增强、心里发空或加速不适感活动后时有心悸，不影响日常生活活动后经常心悸，休息后可缓解，对日常生活造成了一定影响轻微活动后即可引起心悸，对日常生活造成了严重影响

11. 气短

无偶尔气短，不影响日常生活经常气短，轻度体力活动就会引起气短静坐不活动也会气短

12. 倦怠乏力

无肢体稍倦，可坚持轻体力工作四肢乏力，勉强坚持日常活动全身无力，终日不愿活动

13. 自汗

无进行普通体力活动就汗出经常稍微进行体力活动就汗出静坐或休息时都汗出

14. 遇事易惊

无偶尔遇到事情被惊吓经常容易受到惊吓时刻感到不安，甚至风吹草动都能使自己受惊

15. 胸闷

无偶尔胸闷，不影响日常生活经常胸闷，或轻度体力活动就会引起胸闷静坐不活动也会胸闷

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