小学生心理健康评定量表（MHRSP）

       尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质﹐促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每―道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在相应题号里面，按照“经常"、“偶尔"、“没有"三个等级打分，填完请检查有没有漏题，谢谢！
1. 学生姓名：___

2. 学生性别
3. 学生所在年级
4. 学生所在班级
5. A组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
A1.不能正确认识字母或拼读音节。
A2.不能正确辨认汉字。
A3.不懂得数的大小和序列关系。
A4.计算困难。
A5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
A6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
A7.一提学习即心烦意乱
A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
A9.不能按时交作业或作业质量差。
A10.考试不及格。
6. A组得分（将1-10题得分相加后填写在下方）
7. B组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
B11.遇到一点小事也担忧。
B12.心神不定，坐立不安。
B13.食欲不振，心慌气促。
B14.头痛，失眠，汗多，尿频。
B15.害怕上学，多方逃避。
B16.不敢独自出家门。
B17.一人独处时恐慌害怕。
B18.无缘无故地闷闷不乐。
B19.精力下降，活动减少。
B20.受到重大刺激不激动、不流泪。
8. B组得分（将11-20题得分相加后填写在下方）
9. C组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
C21.心胸窄，猜疑。
C22.依赖他人。
C23.妒忌他人。
C24.胆怯，害羞。
C25.自卑，自责。
C26.遇事犹豫不决。
C27.固执，任性。
C28.容易发火。
C29.孤僻，不合群。
C30.与人对立。
10. C组得分（将21-30题得分相加后填写在下方）
11. D组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
D31.交新朋友困难。
D32.在集体合场适应困难
D33.自我中心，不遵守集体规则。
D34.不能融洽地与同学相处。
D35.与教师或家长发生冲突。
D36.被别人误解后耿耿于怀。
D37.不能和常人一样与异性交往。
D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
D39.容易闯祸。
D40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
12. D组得分（将31-40题得分相加后填写在下方）
13. E组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
E41.骂人。
E42.搞恶作剧。
E43.起哄，无理取闹。
E44.打架斗殴。
E45.故意破坏。
E46.考试作弊。
E47.说谎。
E48.偷窃。
E49.逃学
E50.离家出走。
14. E组得分（将41-50题得分相加后填写在下方）
15. F组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
F51.习惯性眨眼。
F52.习惯性皱眉或皱额。
F53.习惯性努嘴或嗅鼻。
F54.习惯性点头或摇头。
F55.习惯性吞咽或打扼。
F56.习惯性咳漱。
F57.习惯性耸肩。
F58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
F59.咬指甲。
F60.吸烟或饮酒。
16. F组得分（将51-60题得分相加后填写在下方）
17. G组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
G61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
G62.反复检查作业是否做对了。
G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
G65.注意力不集中，做事有头无尾。
G66.老师反映孩子上课时小动作多，干扰他人。
G67.不分场合，特别好动。
G68.做作业时边做边玩。
G69.好冲动，行动鲁莽。
G70.不知危险，好伤人或自伤。
18. G组得分（将61-70题得分相加后填写在下方）
19. H组
  • 经常（2分）
  • 偶尔（1分）
  • 从不（0分）
H71.尿床。
H72.口吃。
H73.入睡困难。
H74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
H75.睡觉不稳，好讲梦话。
H76.睡觉时好磨牙。
H77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
H78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
H79.厌食、限食或拒食。
H80.身体无病却反复呕吐。
20. H组得分（将71-80题得分相加后填写在下方）
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