青少年自我暴力及焦虑抑郁情况调查表

您好！为了了解青少年暴力情况，邀请您参加本次调查，您所提供的一切信息仅用于研究，您的信息将被严格保密。本调查不是考试，没有正确答案，请根据您的真实与直观的感受回答问题，完成本次调查大约需要10分钟。如果有任何疑问，请咨询您的班主任或本次调查的志愿者。
第一部分 个人基本情况
1. 您的性别是
2. 你的年龄是___岁。
3. 您的身高是___厘米。
4. 你的体重是___千克。
5. 您是否佩戴眼镜？
第二部分 伤害情况
根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数的预计分数(0次、1次、2-4次、5次以上)，接着勾选这一行为对您身体的伤害程度（无、轻度、中度、重度、极重)。其中，“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。如果发生次数为0，则不需要填写伤害程度。
6. 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤发生的次数
7. 故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤对身体的伤害程度
8. 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合发生的次数
9. 故意戳开伤口，阻止伤口的愈合对身体的伤害程度
10. 故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤发生的次数
11. 故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤对身体的伤害程度
12. 故意在身上刺字或图案等(纹身为目的除外)发生的次数
13. 故意在身上刺字或图案等(纹身为目的除外)对身体的伤害程度
14. 故意把自己的皮肤刮出血发生的次数
15. 故意把自己的皮肤刮出血对身体的伤害程度
16. 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下发生的次数
17. 故意把东西刺入皮肤或插进指甲下对身体的伤害程度
18. 故意用头撞击某物，以致出现淤伤发生的次数
19. 故意用头撞击某物，以致出现淤伤对身体的伤害程度
20. 故意拔自己的头发发生的次数
21. 故意拔自己的头发对身体的伤害程度
22. 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西发生的次数
23. 故意用手打墙或玻璃等较硬的东西对身体的伤害程度
24. 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度发生的次数
25. 故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度对身体的伤害程度
26. 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血发生的次数
27. 故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血对身体的伤害程度
28. 故意把皮肤擦出血发生的次数
29. 故意把皮肤擦出血对身体的伤害程度
30. 故意捶打自己以致出现淤伤发生的次数
31. 故意捶打自己以致出现淤伤对身体的伤害程度
32. 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕等部位发生的次数
33. 故意用绳子或其它东西勒自己的手腕等部位对身体的伤害程度
34. 故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体发生的次数
35. 故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体对身体的伤害程度
36. 故意在没有生命危险的情况下让自己触电发生的次数
37. 故意在没有生命危险的情况下让自己触电对身体的伤害程度
38. 故意咬自己以致皮肤破损发生的次数
39. 故意咬自己以致皮肤破损对身体的伤害程度
40. 故意在手里点火或触摸火焰发生的次数
41. 故意在手里点火或触摸火焰对身体的伤害程度
42. 若你还有哪些故意伤害自己的方式没有有在此问卷中提及，请写出，并标明次数。
第三部分 心理情况
43. 您在本学期内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
感到害怕时出现呼吸困难
感到害怕时感觉自己快要死亡
被他人形容很紧张
感到害怕时想要发疯
感到害怕时害怕到感觉恍惚，世界变得不真实
心跳加快
手脚颤抖
出汗增加
无缘无故地感到害怕
呼吸困难
担心之前紧张的感觉再次出现
感到害怕时头晕
感到害怕时恶心想吐
44. 您在本学期内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
担心是否被别人喜欢
总是感到不安或紧张
担心自己不像别的同学一样好
对于一些精心为自己安排的事情感到不安和不自在
认为自己是一个忧虑的人
被别人评价自己想太多
担心将来会发生什么事情
担心自己能不能把事情做好
担心已经发生了什么不好的事情
45. 您在本学期内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
在不是自己家睡觉时感到不安
无论父母去哪里都难以离开父母
担心自己一个人睡觉
梦见父母发生不幸
梦见发生了对自己不利的事情
害怕在家独处
不愿意离开自己家
担心父母发生不好的事情
46. 您在本学期内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
不喜欢与不熟悉的人待在一起
与不熟悉的人待在一起时感到紧张
很难与不熟悉的人交流
与不熟悉的人待在一起时感到害羞
与其他同学或家人待在一起时，如果被他们看着就会看到紧张
去参加活动时或有不熟悉的人在时感到紧张
认为自己是一个害羞的人
47. 您在本学期内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
在学校时无缘无故感到头痛
在学校时无缘无故感到肚子痛
担心去上学
害怕去上学
48. 您在过去一周内是否存在以下感受？
  • 没有
  • 有时有
  • 经常有
盼望美好事物
睡得很香
总是想哭
喜欢出去玩
想离家出走
肚子痛
精力充沛
吃东西香
对自己有信心
生活没意思
做事令人满意
喜欢各种事物
爱与家人交谈
做噩梦
感到孤独
容易高兴起来
感到悲哀
感到烦恼
第四部分 家庭情况
49. 您父亲的学历是？
50. 您母亲的学历是？
51. 您有兄弟姐妹吗？
52. 您是否在没有做错的情况下挨过父母或兄弟姐妹的打？
53. 您是否亲眼目睹过父母间吵架甚至动手？
54. 您父母是否有酗酒的习惯？
55. 您的家庭情况如何？
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