健康状况调查表

了解健康状态

1. 你的姓名

2. 你的性别

男女

3. 你的年龄

4. 身高和体重

5. 你的血型和星座

6. 您每天的工作时长

5小时以下5-8小时9-15小时15小时以上

7. 健康症状

高血糖高血压低血压高尿酸高血脂贫血

8. 目前您出现亚健康躯体症状有哪些

疲乏无力头昏头疼肌肉关节酸痛眼部干涩怕冷怕热肥胖/将军肚易于感冒心悸胸闷食欲不振消化不良皮肤干燥尿频尿急腰酸腿软月经不调或停经失眠多梦嗜睡/易醒视力模糊耳内潮湿耳鸣口苦/口干舌苔厚白或黄？舌边锯齿手脚冰冷脱发/斑秃白发听力下降易打哈欠腹泻便秘大便不成型冒冷汗/后背凉食欲差/易饱食欲过旺眼圈浮肿心烦气躁

9. 目前您出现亚健康心理症状有哪些

注意力不集中反应迟钝恐惧胆怯记忆力下降情绪低落心烦意乱急躁易怒没安全感生闷气纠结、犹豫不定

10. 生活方式:

早睡熬夜重口味清淡很少运动常有运动

11. 各种关系的相处:

夫妻关系
亲子关系
社会关系【如朋友、同事、上级】

12. 目前您出现亚健康社会症状有哪些

工作或学习困难不能正常处理好人际关系难以进行正常的社会交往与人交流喜欢或不喜欢

13. 是否有慢性病？最近有服过什么药物？

14. 您多长时间体检一次

每年体检一次2-3年体检一次不定期从不体检

15. 您希望通过哪些途径改善你的健康状态

饮食疗法，补充营养食品休息和运动疗法调整生活方式心理疗法看医生

16. 当你发现自己正处于亚健康状态，您的态度是

积极寻求恢复到健康状态的措施置之不理，任其自然感到更加焦虑，不知所措

17. 目前最想解决什么问题？

健康问题~为什么财富问题~为什么情感关系~为什么亲子关系~为什么

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