儿童心理情绪健康评定量表

1. 您的孩子的姓名
2. 您的孩子的性别
3. 您的孩子的出生日期
4. 抱怨腹痛，头疼，或其他疼痛
5. 说他／她担心自己的健康或担心自己生病
6. 她／他不能入睡，不能保持睡眠或醒来太早?
7. 他／她不能专心于上课，做作业，读书或做游戏?
8. 相比以前，她／他做事的乐趣减少?
9. 感觉持续几个小时地悲伤或沮丧?
10. 感觉比平时更烦躁或更容易被惹怒?
11. 感到他／她生气或者发脾气?
12. 比平常启动更多的项目或比平常做更多冒险的事情?
13. 比平常睡得少但仍然精力充沛?
14. 说他／她感到紧张，焦虑或害怕?
15. 不能停止担心?
16. 说他／她不能做想做的事或本应该做的事，因为它们让他／她感到紧张?
17. 说他／她听到有声音正在谈论她／他或告诉他／她要做什么或说他／她的坏话，但其实并没人在那里?
18. 说他／她在完全清醒时，眼前会呈现出一些人或事物，而这些人或事物是其他人看不到的?
19. 说他／她会有一些想法不断涌进脑海，这些想法是，她／他将会做一些不好的事或那些不好的事将发生在她／他或他人身上吗？
20. 说他／她感觉必须反复多次地检查某些事情，比如是否锁了门或是否关了炉火?
21. 看起来非常担心她／他接触到的东西是脏的或有细菌或是有毒的?
22. 说他／她感到不得不以一种特定的方式做事，如数数或大声说特别的东西，来阻止不好的事情发生?
23. 在过去两周内，她／他是否考虑或计划过自杀?
24. 说他／她曾经是否尝试过自杀?
25. 如有其他情况，可在此处简要说明。
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