关于中小学生心理健康调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 年龄
6~12
12~15
3. 近两周是否感到紧张不安?
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
4. 感觉抑郁,情绪沮丧,心情低落
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
5. 记忆力是否感觉变差?
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
6. 考试时是否感到焦虑,难以认真复习
完全不符合
比较不符
有点符合
比较符合
完全符合
7. 是否感到被孤立
是
否
8. 是否感到自卑,(选择“否”请跳转至10题)
是
否
9. 感到自卑的原因
家庭原因
学习成绩不好
太在意别人看法
父母老师的漠视
10. 有无遭受过校园欺凌?(若有请写在横线处)
有
无
11. 你和家长关系如何?
非常融洽,更加亲密
关系较以前有所改善
偶尔吵架,但能很快缓和
矛盾多,关系紧
12. 父母是否特别注意你的成绩?
是
否
13. 你和家人聊天比较频繁的内容是
未来规划
学习状况
在校生活
健身运动
其他
14. 你的家庭情况是
属于留守学生
属于单亲家庭
与父母不同住
父母离异
与父母长期分居
属于重组家庭
属于多子女家庭
独生子女
以上均不是
15. 你认为你是一个怎样的人?
活泼开朗
积极向上
腼腆害羞
内心敏感
爱好学习
讨厌学习
好吃懒做
喜欢吃和玩
16. 在与同学间的人际交往中,遇到过困扰吗?(若有请写在横线处)
有
无
17. 如果感受到较大的压力,主要来自于哪些方面?
作业压力
考试压力
升学压力
课外学习压力
家长压力
老师压力
18. 遇到烦恼,通常你是如何处理的?
憋在心里
和老师父母诉说
向好朋友倾诉
与陌生人交谈
使用社交媒体平台宣泄
其他
19. 自己以前是否有过自伤的经历?
有
无
20. 当受到欺负时,会怎么做?
告诉老师
忍气吞声
勇敢反击
告诉父母
21. 对自己学习满意吗?
满意
比较满意
不满意
非常满意
22. 学校对你的关心程度如何?
较关心
关心
不关心
非常关心
23. 你认为学校有必要开设心理健康课程吗?
有
大可不必
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