关于中小学生心理健康调查问卷
1. 您的性别：
男
女
2. 年龄
6~12岁
13~15岁
3. 近两周是否感到紧张不安？
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
4. 感觉忧郁，情绪沮丧，心情低落
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
5. 记忆力是否感觉变差？
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
6. 考试时是否感到焦虑，难以认真复习？
完全不符合
比较不符合
有点符合
比较符合
完全符合
7. 是否感到被孤立
是
否
8. 是否感到自卑？（选择否请跳至10题）
是
否
9. 感到自卑的原因。
家庭原因。
太在意别人的看法。
学习成绩不好。
父母老师的漠视
10. 有无遭受过校园欺凌（若有，请写在横线处）
无
有
11. 你和家长关系如何？
非常融洽，更加亲密
关系较以前有所改善
偶尔吵架，但能很快缓和
矛盾多，关系紧张
12. 父母是否特别注意你的成绩？
是
否
13. 你和家人聊天比较频繁的内容是
未来规划
学习状况
在校生活
健康运动。
其他。
14. 你的家庭情况是。
属于留守学生。
属于单亲家庭。
与父母不同住。
父母离异。
与父母长期分居。
属于重组家庭。
属于多子女家庭。
独生子女。
以上均不是。
15. 你认为你是一个怎样的人？
活泼开朗。
积极向上。
腼腆害羞。
内心敏感。
爱好学习。
讨厌学习。
好吃懒做。
喜欢吃和玩。
16. 在与同学间的人际交往中遇到过困难吗？（若有请写在横线处）
无。
有。
17. 如果感受到较大的压力主要来自于哪些方面？
作业压力。
考试压力。
升学压力。
课外学习压力。
家长压力。
老师压力。
18. 遇到烦恼，通常你是如何处理的？
憋在心里。
和老师父母诉说。
向好朋友倾诉。
与陌生人交谈
使用社交媒体平台宣泄。
其他。
19. 自己以前是否有过自伤经历。
有。
无
20. 当受到欺负时，会怎么做？
告诉老师。
忍气吞声。
勇敢反击。
告诉父母。
21. 对自己学习满意吗？
满意。
较满意。
不满意。
非常满意。
22. 学习学校对你的关心程
较关心。
关心。
不关心。
非常关心。
23. 你认为学校有必要开设心理健康课程吗？
有必要。
duke不必
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