儿童OSA特异性生活质量调查量表OSA-18
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是儿童多发病,此问卷目的在于初步了解患儿的一般情况及对其身心所造成的影响,初步了解疾病的严重性。
1. 儿童姓名
2. 儿童性别
男
女
3. 儿童年龄
4. 儿童体重(公斤)
5. 儿童身高(厘米)
6. 首次发现打鼾距今时间多久
7. 请输入您的手机号码
8. 一,睡眠障碍: 1.响亮的鼾声
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
9. 睡眠障碍: 2.夜间有呼吸暂停现象
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
10. 睡眠障碍:3.睡眠中有气喘或窒息
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
11. 睡眠障碍:4.睡眠不安,多动或者频繁觉醒
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
12. 二,身体症状:1.因鼻塞而张口呼吸
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
13. 身体症状:2.反复感冒或者上呼吸道感染
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
14. 身体症状:3.鼻涕较多
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
15. 身体症状:4.吞咽食物困难
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
16. 三,情绪症状:1.情绪多变或者常发脾气
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
17. 情绪症状:2.有攻击或多动行为
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
18. 情绪症状:3.有违反纪律现象
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
19. 四,白天功能:1.过多的白天睡眠或者打盹
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
20. 白天功能:2.注意力难以集中
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
21. 白天功能:3.早晨起床困难
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
22. 五,对患儿监护人的影响程度: 1.因上述问题而为孩子的健康状况担忧
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
23. 对患儿监护人的影响程度:2.担心孩子夜间不能得到足够的空气
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半的时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
24. 对患儿监护人影响程度:3.因上述问题影响监护人白天工作
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
25. 对患儿监护人的影响程度:4.因上述问题而感到焦虑
从未有过
很少有过
曾经有过
约一半时间有
大部分是如此
经常是如此
总是如此
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