哮喘儿童自我管理量表
亲爱的小朋友：
请你仔细阅读完题目后再根据自己实际的情况在相应的框内上”√”，若有不理解的地方可以向家长及医务人员寻求帮助，请注意每一题都需作答，不要遗漏。谢谢配合！
一、日常生活管理
1.我会帮助家长维持家里的环境卫生
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
2.如果有人吸烟，我会马上离开
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
3.我会避免接触引起我过敏的物质（如尘螨、花粉、动物毛屑、毛绒玩具等）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
4.在病情稳定的情况下我会做游泳、慢跑、羽毛球等不是很剧烈的运动
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
5.在运动之前我会做热身运动（运动之前的准备活动）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
6.如果天气有所变化，我会注意增减衣服，以防感冒
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
7.我会随身携带平喘药物（如万托林气雾剂）以备急用
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
二、疾病医学管理
8.我会定期随家长去找医生
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
9.我会按照医生的指导来调整（增加或减少）所用药物的剂量
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
10.我坚持长期使用预防哮喘的药物
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
11.我采用正确的方法使用各种吸入类型药物
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
12.我在使用吸入激素类药物后会自觉漱口
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
13.如果发现药物有不好的反应（咽部不适、声音嘶哑）我会及时告诉家长
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
14.我定期随父母去做肺功能检查
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
15.我会每天使用峰流速仪
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
16.我会每天记录哮喘日记
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
17.我会定期填写儿童哮喘自我控制测试问卷 ( C-ACT)
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
18.我会注意观察哮喘发作的先兆症状（鼻或眼发痒、打喷嚏）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
19.哮喘发作时（咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难），我会立即告诉家长、老师或同学
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
20.哮喘发作时， 我会立刻停止活动，注意休息
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
21.哮喘发作时，我会注意放松，避免紧张
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
22.哮喘发作时，我会注意多喝水
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
23.哮喘发作时，我会采取坐位来减轻不适
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
24.哮喘发作时，我会迅速吸入平喘药物（如万托林气雾剂）
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
25.如果哮喘发作自行用药处理后仍不能好转，我会求助周围的人一起去医院
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
三、社会心理管理
26.我能够保持轻松愉快的心情
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
27.我主动地向家长表达患病后的想法与感受
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
28.我积极地与医护人员交流疾病相关信息
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
29.我独立地完成力所能及的事情
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
30.我积极地参加集体活动
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
31.我能够与伙伴们相处融洽
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
32.当疾病影响了学习，我会主动向老师同学请教
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
33.在身体状况允许的情况下我会主动去帮助别人
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
34.我对于控制哮喘、恢复健康充满信心
总是（5分）
经常（4分）
有时（3分）
偶尔（2分）
从不（1分）
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