世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-BREF）

您好！这份问卷是要了解您对自己的生活质量、健康情况以及日常生活的感觉如何，请您选择最接近自己真实感觉的那个感觉。注意所有问题都只是您最近2周内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。所有资料均绝对保密。感谢您付出的宝贵时间完成此量表。

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 最高学历：

5. 婚姻状况：

6. 职业：

7. 目前您有什么健康问题：

8. (G1)您怎样评价您的生活质量?

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

9. (G2)您对自己的健康状况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

10. (F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?

1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍

11. (F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?

1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要

12. (F4.1)您觉得生活有乐趣吗?

1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣

13. (F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?

1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义

14. (F5.3)您能集中注意力吗?

1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能

15. (F16.1)日常生活中您觉得安全吗?

1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全

16. (F22.1)您的生活环境对健康好吗?

1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好

17. (F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?

1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力

18. (F7.1)您认为自己的外形过得去吗?

1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去

19. (F18.1)您的钱够用吗?

1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用

20. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗?

1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备

21. (F21.1)您有机会进行休闲活动吗?

1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会

22. (F9.1)您行动的能力如何?

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

23. (F3.3)您对自己的睡眠状况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

24. (F10.3)您对自己做日常日常生活事情的能力满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

25. (F12.4)您对自己的工作能力满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

26. (F6.3)您对自己满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

27. (F3.3)您对自己的人际关系满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

28. (F15.3)您对自己的性生活满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

29. (F14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

30. (F17.3)您对自己居住地的条件满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

31. (F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

32. (F23.3)您对自己的交通情况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

33. (F8.1)您有消极感受(如情绪低落、绝望、焦虑、抑郁)吗?

没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总有消极感受

34. 家庭摩擦影响您的生活吗？

根本不影响很少影响影响（一般）有比较大的影响有极大的影响

35. 您的食欲怎么样？

很差差不好也不差好很好

36. 如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分，您打多少分? (满分为100分)

37. 填表日期：

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