婴儿运动表现测试（Timp）打分表
婴儿姓名
性别
出生日期
生后年龄
矫正年龄
预产期
测试日期
早产天数
母亲姓名
身份证号码
孕周
孕龄
产前因素
危险因素
Apgar1min
Apgar5min
联系方式
1.头中线
0
1
2.右手指
0
1
3.左手指
0
1
4.右手摸抓
0
1
5.左手摸抓
0
1
6.屈髋膝
0
1
7.右踝
0
1
8.左踝
0
1
9.交替踢腿
0
1
10.不安动作
0
1
11.冲击动作
0
1
12.晃动
0
1
13.够取
0
1
14.（左右转头）
0
1
2
3
4
15.（坐30°）
0
1
2
3
4
5
16.（颈后肌30°）
0
1
2
3
4
5
17.（颈前肌15”）
0
1
2
3
4
18.（坐位放下）
0
1
2
3
4
19.（右侧颈翻正抑制10°）
0
1
2
3
4
5
20.（左侧颈翻正抑制10°）
0
1
2
3
4
5
21.（无视觉中线位15°）
0
1
2
3
4
22.（视觉中线位15°）
0
1
2
3
4
23.（右侧仰卧转头）
0
1
2
3
4
24.（左侧仰卧转头）
0
1
2
3
4
25.（头颈防御30”）
0
1
2
3
26.（上肢防御30”）
0
1
2
3
4
27.（髋膝屈曲5”）
0
1
2
3
4
28.（右侧下肢诱发翻身）
0
1
2
3
4
5
29.（左侧下肢诱发翻身）
0
1
2
3
4
5
30.（右侧上肢诱发翻身）
0
1
2
3
4
5
31.（左侧上肢诱发翻身）
0
1
2
3
4
5
32.（拉坐）
0
1
2
3
4
5
33.（侧卧到坐）
0
1
2
3
4
34.（侧倒髋外展）
0
1
2
3
4
35.（俯卧悬空）
0
1
2
3
4
36.（俯卧抬头30”）
0
1
2
3
4
5
37.（爬10”）
0
1
2
3
4
38.（右侧俯卧转向声源）
0
1
2
3
4
5
6
39.（左侧俯卧转向声源）
0
1
2
3
4
5
6
40.（站5”）
0
1
2
3
4
41.（右侧侧方竖头”）
0
1
2
3
4
42.（左侧侧方竖头”）
0
1
2
3
4
是否进行早期干预
是
否
备注
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