儿童感觉统合能力发展评定量表

亲爱的家长:
      您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间协助完成此次调查。
      随着城市化进程的发展，越来越多孩子出现了感觉统合失调。具备优良的感觉统合能力，是儿童身心健康的重要基础，更是儿童面向未来的前提条件。为了更加全面地了解您孩子的感统能力，制定出更具针对性的提升方案，助力于您孩子的成长与成才，我们设计了此份调查问卷，请您根据平时对孩子的观察表现认真填写。
      本次问卷内容仅针对孩子感觉统合能力进行分析评估，内容严格保密，请放心填写。感谢您的支持与合作！
1. 您家孩子的姓名：
2. 您家孩子的性别：
3. 您家孩子的年龄段：
（一）前庭功能（答案没有对错，请根据您家孩子平日的表现如实填写）
4. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
5. 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
6. 虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙或他人。
7. 行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
8. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
9. 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
10. 爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
11. 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
12. 喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。
13. 经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
14. 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
15. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
16. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
17. 组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
（二）触觉防御
18. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
19. 害怕到新场合，常常不久便要求离开。
20. 偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
21. 害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
22. 容易黏妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱。
23. 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
24. 严重怕黑，不喜欢空屋，到处要人陪。
25. 早上懒床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又不想回家。
26. 容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学。
27. 常常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
28. 换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常常担心睡眠问题。
29. 独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
30. 不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗澡和洗脸为痛苦。
31. 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
32. 怕玩沙土、水、有洁癖倾向。
33. 不喜欢直接视觉接触，常常必须用手来表达其需要。
34. 对危险或疼痛反应迟钝或过于强烈。
35. 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。
36. 过分安静或坚持奇怪玩法。
37. 喜欢咬人，并且常咬固定伙伴，并无故破坏东西。
38. 内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
（三）本体感觉
39. 穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
40. 顽固、偏执、不合群、孤僻。
41. 吃饭时常掉饭粒， 口水控制不住。
42. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
43. 懒惰，行动慢，做事效率低。
44. 不喜欢翻跟头、打滚和爬高。
45. 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸和自己擦屁股。
46. 幼儿园 (大、中班) 仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋千。
47. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
48. 不善于玩积木、组合东西、排球和投球。
（四）学习能力
49. 怕爬高，拒走平衡木。
50. 到新的陌生环境容易迷失方向。
51. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
52. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。
53. 不专心，坐不住，上课常左右看。
54. 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
55. 看书容易眼酸，特别害怕数学。
56. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
57. 混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
58. 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
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