应激反应问卷
年龄
性别
男
女
民族
汉族
少数民族
婚姻状况
已婚
未婚
文化程度
不识字或很少
小学
初中
高中/中专
大专/本科及以上
家庭人均月收入
＜2000
2000-4000
4000-6000
>6000
ICU总治疗时间
医疗报销类型
城乡居民
城镇职工
其他
转出ICU的时间
白天
晚上
1. 容易紧张和着急
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
2. 吃得比过去少
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
3. 希望痛哭一场
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
4. 头脑没有平常那样清楚
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
5. 感到孤独
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
6. 觉得做人越来越没有意思
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
7. 对将来不抱有希望
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
8. 比过去注意力(记忆力)有下降
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
9. 觉得闷闷不乐，情绪低沉
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
10. 感到担忧
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
11. 相信即使个人努力，也不能获得成功
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
12. 与异性密切接触时兴趣减少
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
13. 因为一阵阵头晕而苦恼
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
14. 觉得自己可能要发疯
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
15. 容易生气和发火
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
16. 抽烟或饮酒增加
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
17. 懒得活动
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
18. 坐立不安，自己也不知该做什么
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
19. 因为头痛、颈痛或背痛而苦恼
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
20. 容易衰弱和疲乏
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
21. 如果有可能，真想砸碎一些东西
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
22. 睡眠比以往差
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
23. 心烦意乱或觉得惊慌
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
24. 觉得自己是个无用的人，没人需要我
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
25. 感到害怕
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
26. 过去感兴趣的事现在没有兴趣
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
27. 责怪自己
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
28. 神经过敏，心中不踏实
A.肯定是
B.基本是
C.中等
D.基本不是
E.肯定不是
1． 您的视力怎么样
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
2.您的听力怎么样？
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
3． 您的食欲怎么样
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
4． 您的胃肠部经常不适(如腹胀、拉肚子、便秘等)吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
5． 您容易感到累吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
极有可能
6． 您的睡眠怎么样
1
1
2
3
4
5
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7
8
9
10
10
7． 您的身体有不同程度的疼痛吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
8． 您自己穿衣服有困难吗
1
1
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4
5
6
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8
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10
10
9． 您自己梳理有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
10
10． 您承担日常的家务劳动有困难吗
1
1
2
3
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7
8
9
10
10
11． 您能独自上街购买一般物品吗
1
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
10
12． 您自己吃饭有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
13． 您弯腰、屈膝有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
14． 您上下楼梯(至少一层楼梯)有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
15． 您步行半里路有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
16． 您步行三里路有困难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
17． 您参加能量消耗较大的活动(如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等)有困 难吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
18． 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
19． 您对未来乐观吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
20． 您对目前的生活状况满意吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
21． 您对自己有信心吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
22． 您对自己的日常生活环境感到安全吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
23． 您有幸福的感觉吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
24． 您感到精神紧张吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
25． 您感到心情不好、情绪低落吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
26． 您会毫无理由地感到害怕吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
27． 您对做过的事情经反复确认才放心吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
28． 与别人在一起时，您也感到孤独吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
29． 您感到坐立不安、心神不定吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
30． 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗
1
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
31． 您的记忆力怎么样
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
32． 您容易集中精力去做一件事吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
33． 您思考问题或处理问题的能力怎么样
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
34． 从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
35． 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
36． 您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
37． 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
38． 您的家庭生活和睦吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
39． 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗
1
1
2
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5
6
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8
9
10
10
40． 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗
1
1
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5
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9
10
10
41． 您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗
1
1
2
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4
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6
7
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9
10
10
42． 您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗
不可能
0
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
43． 您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比 赛、文娱等)吗
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
44． 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗
1
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2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
45． 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗
1
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2
3
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6
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8
9
10
10
46． 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗
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1
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3
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9
10
10
47． 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如 何
1
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2
3
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5
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48. 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何
1
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