明尼苏达州心功能不全生命质量量表（MLHFQ评分）
以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心功能不全（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度，数值越大，表明影响越大。如果问题不适合您，或没有任何影响，在0上划圈。
0-无 1-很轻微 2-轻微 3-稍明显 4-明显 5-很明显
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 基本信息：
年龄:
住院号：
联系方式：
4. 您的踝关节或腿出现肿胀？
无
0
2
3
4
5
6
很多
5. 使您在白天被迫坐下或躺下休息？
无
1
2
3
4
5
6
很多
6. 使您在步行或上楼梯困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
7. 使您在家中或院子里工作困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
8. 使您离开家出门困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
9. 使您晚上睡眠状况困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
10. 使您和您的朋友或家人一起做事困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
11. 使您做获得收入的工作困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
12. 使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
13. 使您的性生活困难?
无
1
2
3
4
5
6
很多
14. 使您对您喜欢的食物也吃的很少？
无
1
2
3
4
5
6
很多
15. 使你有呼吸困难？
无
1
2
3
4
5
6
很多
16. 使您疲劳、乏力、或没有精力？
无
1
2
3
4
5
6
很多
17. 使您在医院住院？
无
1
2
3
4
5
6
很多
18. 使您因就医花钱？
无
1
2
3
4
5
6
很多
19. 使您因为治疗出现了副作用？
无
1
2
3
4
5
6
很多
20. 使您觉得自己是家人或朋友的负担？
无
1
2
3
4
5
6
很多
21. 使您觉得不能控制自己的生活？
无
1
2
3
4
5
6
很多
22. 使得您担心？
无
1
2
3
4
5
6
很多
23. 使您不能集中注意力或记忆力下降？
无
1
2
3
4
5
6
很多
24. 使您情绪低落？
无
1
2
3
4
5
6
很多
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