青少年心理健康量表
基本信息：
姓名：
您的性别：
男
女
您的年龄段：
年级
4年级
5年级
6年级
7年级
8年级
9年级
高一
高二
高三
在过去的两周里，你在学校和生活中以下症状出现的频率有多少?请按照实际情况，选出最符合你的选项.
0：完全没有
1：几天
2：超过一周
3：几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
2.感到心情低落、沮丧或绝望
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
4.感觉疲倦或没有活力
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
5.食欲不振或吃太多
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
7.对事物专注有困难，例如读书或看电视时不能集中注意力
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
10.感觉紧张，焦虑或急切
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
11.不能够停止或控制担忧
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
12.对各种各样的事情担忧过多
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
13.很难放松下来
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
14.由于不安而无法静坐
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
15.变得容易烦恼或急躁
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
16.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全没有
0
1
2
3
几乎每天
根据最近一星期以内下述情况影响你的实际感觉，在五个答案里选择一个最适合你的答案。
(1)没有:自觉无该项问题;
(2)很轻：自觉有该项症状，但并无实际影响，或者影响轻微;
(3)中度:自觉有该项症状，对自己有一定影响;
(4)偏重:自觉有该项症状，对自己有相当程度的影响;
(5)严重:严重：症状和影响都很严重
17.对旁人责备求全
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
18.同异性相处时感到害羞不自在
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
19.我的感情容易受到伤害
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
20.感到别人不理解您不同情你
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
21.感到人们对你不友好，不喜欢你
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
22.感到比不上他人
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
23.当别人看着你或谈论你时感到不自在
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
24.感到对别人神经过敏
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
25.感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
26.容易烦恼和激动
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
27.自己不能控制地大发脾气
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
28.有想打人或伤害他人的冲动
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
29.有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
30.经常与人争论
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
31.大叫或摔东西
没有
1
2
3
4
5
严重，症状和影响都很严重
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