启航幼儿园幼儿心理健康摸底排查表

尊敬的家长朋友： 您好！非常感谢您一直以来对幼儿园工作的理解和支持！现我园需以班级为单位摸排学生心理健康状况，要对所有学生逐一建档登记。请家长朋友按照真实情况进行单选，真心感谢您的配合。
班级：
姓名
1、生活作息紊乱( )
2、情绪起伏(焦虑感强)( )
3、恐惧感( )
4、易怒( )
5、强迫的行为方式( )
6、注意力不集中( )
7、兴趣丧失( )
8、对身边的事情有不信任感( )
9、对信息过载产生烦躁感( )
10、莫名的想哭( )
11、人际关系不好( )
12、是否有暴力打人倾向( )
13、其他表现：
(1)、遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭受重大刺激的学生。( )
(2)、患有严重心理疾病，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。( )
(3)、既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。( )
(4)、身体患有严重疾病、个人很痛苦、治疗周期长的学生。( )
(5)、周围环境不好压力过大、学习困难而出现心理异常的学生。( )
(6)、个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生。( )
(7)、人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。( )
(8)、性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。( )
(9)、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生。( )
(10)、家境贫困、经济负担重、深感自卑的学生。( )
(11)、由于身边的同学出现危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生。( )
(12)、自己或家人有被感染新冠病毒的学生。( )
(13)、疫情防控期间独居一人的学生。( )
(14)、其他有情绪困扰、行为异常的学生。( )
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