PAR-Q+体力活动准备问卷

您好，为了给您制定安全的个性化运动处方，请如实填写下列内容。
姓名:
年龄:
身高:
体重:
安静收缩压（mmHg）:
安静舒张压（mmHg）:
安静心率（次/分）:
第一部分 整体健康问题
请认真阅读下列 7 个问题并如实回答:选择“是”或“否”
1）医生是否曾经说过你患有心脏病或高血压?
2）你休息时、日常活动时或运动时是否感觉到胸痛?
3）你是否因头晕失去平衡而跌倒或近12个月内出现过意识障碍? 如果是因为过度通气导致的头晕请选择“否”（包括剧烈运动时过度通气）
4）你是否诊断过其他需要药物治疗的慢性疾病（除心脏病和高血压外）?
若是，请列出:
5）你是否规律服用慢性病的药物?
若是，请列出疾病和药物
6）你最近（或近 12 个月内曾有）是否存在骨、关节或软组织（肌肉、韧带或肌腱）的问题，活动多了会加重? 如果曾经有过但不影响现在的体力活动，请回答“否”。
若是，请列出相关问题:
7）医生是否说过你应该在医务监督下活动?
如果以上问题你的答案均为“否”，不需要进行健康问题的细节调查， 可以安全地参加中低强度的体力活动。请签署PAR-Q+问卷完声明。
1.你是否患有关节炎、骨质疏松或腰背部疾病? 如果上述问题存在，请回答 1a-1c，如果选择“否” 请跳至问题 2
1a. 你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
1b.你是否存在引起疼痛的健康问题，近期骨折或因骨质疏松或癌症导致的骨折，椎体异位（如:腰椎滑脱），和/或峡部裂、部分缺失（脊柱背侧骨性环状结构缺损）?
1c.你是否注射过类固醇或连续服用类固醇药物超过 3 个月?
2.你是否患有任何类型的癌症? 如果上述问题存在，请回答 2a-2b，如果选择“否” 请跳至问题3
2a.你的肿瘤是否为以下几类:肺/支气管、多发性骨髓瘤（浆细胞肿 瘤）、头和颈部肿瘤?
2b.你的肿瘤是否规律治疗（如化疗或放疗）?
3.你是否患有心脏或心血管疾病?（包括冠状动脉疾病、心衰、心律失常） 如果上述问题存在，请回答 3a-3d，如果选择“否” 请跳至问题4
3a.你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
3b.你是否存在需要药物治疗心律失常?（如:房颤、室性早搏）
3c.你是否有慢性心衰?
3d.你是否已诊断冠状动脉（心血管）疾病并且近 2 个月没有参加规律的体力活动?
4.你是否患有高血压? 如果上述问题存在，请回答 4a-4b，如果选择“否” 请跳至问题5
4a.你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
4b.无论是否服药，你是否出现过安静血压等于或超过 160/90mmHg的情况?（如果安静血压不详，请回答“是”）
5.你是否患有代谢性疾病?（包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病或糖尿病期） 如果上述问题存在，请回答 5a-5e，如果选择“否” 请跳至问题6
5a.你是否很难通过饮食、药物或其他处方的治疗方法控制血糖?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
5b.你是否经常在运动或日常体力活动时出现低血糖症状?低血糖症状包括:发抖、紧张、易怒、多汗、头晕或头重脚轻、神智不清、难以说话、乏力或嗜睡。
5c.你是否出现一些糖尿病并发症的症状或体征，如心脏或血管疾病、影响眼、肾或足部和脚趾感觉的并发症?
5d.你是否存在其他代谢疾病（如:妊娠相关糖尿病、慢性肾脏病或肝病）?
5e.你近期是否计划参与较高（剧烈）强度的运动?
6.你是否患有精神问题或学习障碍?（包括阿尔兹海默病、痴呆、抑郁焦虑症、进食困难、精神障碍、智力残疾或唐氏综合症） 如果上述问题存在，请回答 6a-6b，如果选择“否” 请跳至问题7
6a.你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
6b.你是否同时患有腰背部问题影响神经或肌肉?
7.你是否患有呼吸系统疾病?（包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺动脉高压） 如果上述问题存在，请回答 7a-7d，如果选择“否” 请跳至问题8
7a. 你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
7b.医生是否说过你安静或运动时的血氧水平下降，或指出你需要吸氧?
7c.如果患有哮喘，你是否经常出现胸闷、哮鸣音、呼吸困难、持续咳嗽（大于 2 天/周），或在过去的 1 周内使用急救药物超过 2 次?
7d.医生是否说过你有肺动脉高压?
8.你是否患脊髓损伤疾病?（包括四肢瘫痪和截瘫） 如果上述问题存在，请回答 8a-8c，如果选择“否” 请跳至问题9
8a.你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
8b.你是否经常出现低血压而引起明显的头晕、头重脚轻或晕倒?
8c.医生是否指出你存在一过性血压升高（被称作自主神经功能异常）?
9.你是否患过中风?（包括一过性脑缺血发作或脑血管事件） 如果上述问题存在，请回答 9a-9c，如果选择“否” 请跳至问题10
9a.你的健康问题通过用药或其他处方的治疗方法很难控制?（如果不是规律服药或其他治疗方法，请回答“否”）
9b.你是否存在行走或活动障碍?
9c.最近 6 个月你是否罹患过中风或神经肌肉损伤?
10.你是否患有以上没有列出的疾病或患有两个及以上疾病? 如果问题存在，请回答 10a-10c，如果选择“否” 请阅读第 5页的建议
10a.近 12 个月你是否因头部外伤而出现头晕、晕倒或意识丧失或近12 个月内诊断过脑震荡?
10b.你是否患有上述未列出的疾病（如癫痫、神经系统疾病或肾脏疾病）?
10c.你是否持续存在两种或更多健康问题?
请列出健康问题及任何相关用药:
您好！以下是《ACSM运动测试与运动处方指导指南（第九版）》推荐的运动测试禁忌症（表1），如您有相应症状，请在相应条目后选“是”。
―、绝对禁忌症:
1、近期安静心电图显示有严重的心肌缺血、近期心肌梗死（2天内）或其他急性心脏事件
2、不稳定型心绞痛
3、可引起症状或血流动力学改变的未受控制的心律失常
4、严重的有症状的主动脉狭窄
5、未控制的有症状的心力衰竭
6、急性肺栓塞或肺梗死
7、急性心肌炎或心包炎
8、怀疑或已知动脉瘤破裂
9、急性全身感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大
二、相对禁忌症:
1、冠状动脉左干狭窄
2、中度狭窄性心瓣膜病
3、电解质奈乱（如:如低钾血症、低镁血症）
4、严重高血压
5、心动过速或心动过缓
6、肥厚型心肌病或其他形式的流出道狭窄
7、运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼疾病和风湿性疾病
8、重度房室传导阻滞
9、未控制的代谢性疾病（如:糖尿病、甲状腺功能亢进或粘液性水肿）
10、慢性感染性疾病（如:艾滋病）
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