学生健康状况及影响因素调查表
A01 年级
1.大一
2.大二
3.大三
4.大四
5.大五
A011 专业
A02 性别
1.男
2.女
A03 是否住校
1.是
2.不是
A04 你的民族
1.汉族
2.少数民族
A06 你每天的刷牙习惯是?
1.早晚刷牙
2.仅早晨刷牙
3.仅晚上刷牙
4.偶尔或从不刷牙
A07 你最近两周是否有生病?
1.是
2.否
A07-1 最近两周内，你是否因生病请假?
1.是
2不是（否）
A08过去一年内，你是否因生病休学?
1.是
2.否
A09是否建档立卡户
1.是
2.否
A10是否有高血压、糖尿病家族史?
1.是
2.否
A11你升高是多少厘米?
A12你体重是多少千克?
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
B01你喝过几次含糖饮料?（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
1.从来不喝
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B02 你吃过几次甜食?（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B03 你吃过几次油炸食物?（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）?
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
B05 你吃过几次蔬菜?（生熟均算，比如沙拉、生吃或烹饪后等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
B06 你是否每天吃早餐?
1.天天吃
2.有时吃
3.从来不吃
B07 你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）?（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
1.0天
2.1天
3.2天
4.3天
5.4天
6.5天
7.6天
8.7天
B08 过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少?
1.平时每天______小时
2.不知道或不确定
B09你现在平均每星期上几节体育课?
1.0节
2.1节
3.2节
4.3节
5.4节
C、伤害相关行为
C01过去12个月里，你是否有过自杀的想法吗?
C01-1认真考虑过?
1.是
2.不是
C01-2考虑过，并做过如何自杀的计划?
1.是
2.不是
C01-3曾釆取措施自杀?
1.是
2.不是
C02过去12个月里，你是否曾连续2周或更长时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣?
1.是
2.不是
C03 过去12个月里，你是否有意伤害过自己（如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等）?
1.有
2.没有
C04过去12个月里，你曾感到孤独吗?
1.没有
2.有时
3.经常
C5过去12个月里，你是否感到心情不愉快?
1.没有
2.有时
3.经常
C5-1你感到心情不愉快的首要原因是?
1.学习压力或成绩问题
2.就业压力
3.人际关系
4.经济情况
5.感情问题
6.其他
C6过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠?
1.没有
2.有时
3.经常
D、吸烟、饮酒行为
D01到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一两口?
1.是，第一次尝试吸烟的年龄______岁
2.否
D02过去30天里你吸过烟吗?
1.过去30天里我没有吸过烟
2.吸过，过去30天里吸过______天
D03过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟?
1.过去30天里我没有吸过烟
2.不到1支
3.每天1-10（含10）支
4.每天11-20（含20）支
5.每天超过20支
D04过去7天里，是否有人当若你的面吸烟?（可多选）
1.没有
2.有，在家里
3.有，在学校
4.有，在其他公共场合
D05你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）?
1.是，第一次尝试喝酒的年龄______岁
2.否
D06过去30天里，有多少天你至少喝过一杯酒?
1.我没有喝过酒或仅仅尝过几口
2.1-9（含9）天
3.10-19（含19)天
4.20-29（含29）天
5.30天
D07过去30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝下5杯酒?
1.0天
2.1-9（含9）天
3.10-19（含19）天
4.20-29（含29）天
5.30天
D08过去12个月里,你曾经几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状?
1.0次
2.1-2（含2）次
3.3-9（含9）次
4.10次及以上
D09到目前为止，你是否使用过下列成瘾性物质（没有医生许可）（可多选）
1.胶水、汽油、笑气等可吸入性溶剂
2.止咳药水
3.镇静催眠类药品（如安定、三唑仑）
4.曲马多
5.可卡因
6.杜冷丁
7.吗啡
8.摇头丸
9.冰毒（甲基苯丙胺）
10.K粉（氯胺酮）
11.芬太尼
12.大麻
13.海洛因
14.
鸦片
15.其他
16.
从未用过任何上述物质
E、网络使用（上网包括手机、平板、电脑等）情况
E01平均每天上网时间每天______小时 ?
E02你是否有下列情形:
E021经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事?
1.是
2.不是
E022一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干別的事，而上网则缓解?
1.是
2.不是
E023为得到满足感增加上网时间?
1.是
2.不是
E024因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣?
1.是
2.不是
E025多次想停止上网，但总不能控制自己?
1.是
2.不是
E026因为上网而不能完成作业或逃学?
1.是
2.不是
E027向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实?
1.是
2.不是
E028明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网?
1.是
2.不是
E029为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网?
1.是
2.不是
F、静态相关行为及睡眠情况
F01在过去一周里，通常你每天用电脑的时间?
1.我从没有用过
2.不到1小时
3.1-2（不含2）小时
4.2-3（不含3）小时
5.3-4（不含4）小时
6.4小时及以上
53. F02在过去一周里，你用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板等）多少小时?______
F03过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少?
1.不到1小时
2.1-2（不含2）小时
3.2-3（不含3）小时
4.3小时及以上
5.不知道
55. F04你一般平均每天的睡眠时间为______小时?
G、近视情况
G01不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0?
1.是
2.否
G02 曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题? （可多选）
1.近视
2.远视
3.斜视
4.弱视
5.其他，请填写
6.没看过医生
G03你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正?（可多选）
1.眼部手术
2.药物治疗（如阿托品滴眼液等）
3.角膜塑形镜
4.框架眼镜
5.隐形眼镜
6.其他治疗措施，请填写
7.都没有（跳转至H）
G04 你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗?
1.一直佩戴，从______岁开始佩戴
2.有时佩戴，从______岁开始佩戴
3.不佩戴
G05 你在配制现在的眼镜前.曾接受过以下哪些检査?
1.验光
2.散瞳（散瞳后，在太亮的地方会睁不开眼）
3.验光和散瞳
4.都没有
H、不良用耳行为
HO1你是否使用耳机（至少连续30分钟）?
1.否
2.是______周岁开始使用
H02过去7天，你平均每天使用耳机时间平均每天______分钟？
H03过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数?
1.从不
2.1-2次
3.3-4次
4.5-6次
5.每天至少1次
H04过去7天，你是否在嘈杂的环境中（在车站、地铁或商场等需要调高音量的地方）长时间使用耳机（连续30分）?
1.从不
2.1-2次
3.3-4次
4.5-6次
5.每天至少1次
H05 最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?
1.是
2.否
I、青春期健康教育
I01 你在学校接受过艾滋病预防教育吗?
1.有
2.没有
3.不知道
I02你曾经发生过性行为吗?（不包括接吻、拥抱）
1.无
跳转至结束
2.和同性发生过
3.和异性发生过
4.既和同性也和异性发生过
I03第一次发生性行为时，你多大年龄?（不包括接吻、拥抱）?
1.11岁或以下
2.12岁
3.13岁
4.14岁
5.15岁
6.16岁
7.17岁
8.18岁及以上
I04第一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
1.是
2.不是
I05到目前为止，你曾与几个人发生过性行为?
1.1人
2.2人及以上
I06你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用成瘾性物质?
1.有
2.没有
I07最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
1.有
2.没有
I08最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药?
1.有
2.没有
I09你是否曾经怀孕，或者使她人怀孕过?
1.有
2.没有
I10你是否发生过商业性行为?
1.有
2.没有
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