心力衰竭症状状态评估量表

请您仔细阅读每个症状，圈出最能描述你最近四周内状况及症状对你困扰程度的数字。若“无”此症状则回答下一题。若“有”此症状则继续回答相应的“a.症状发生的频率”“b.症状有多严重”"c症状给您带来的困扰”三个问题
1. 有无日间呼吸困难的症状？
2. 日间呼吸困难的发生频率
3. 日间呼吸困难症状的严重程度
4. 日间呼吸困难给您带来的困扰
5. 有无平躺时呼吸困难的症状？
6. 平躺时呼吸困难的发生频率
7. 平躺时呼吸困难症状的严重程度
8. 平躺时呼吸困难给您带来的困扰？
9. 有无疲劳、精力不足的症状？
10. 疲劳或精力不足的发生频率
11. 疲劳或精力不足症状的严重程度
12. 疲劳或精力不足给您带来的困扰？
13. 有无胸痛的症状？
14. 胸痛症状的发生频率
15. 胸痛症状的严重程度
16. 胸痛症状给您带来的困扰？
17. 有无腿或脚踝水肿？
18. 出现水肿症状的发生频率
19. 水肿症状的严重程度
20. 水肿出现给您带来的困扰？
21. 夜间入睡困难
22. 夜间入睡困难症状的发生频率
23. 夜间入睡困难症状的严重程度
24. 夜间入睡困难症状给您带来的困扰？
25. 有无头晕、失去平衡此类症状的出现？
26. 头晕、失去平衡症状的发生频率
27. 出现头晕、失去平衡的严重程度
28. 出现头晕、失去平衡的症状给您带来的困扰？
29. 感谢您的回答，请填写以下信息便于医护人员统计（该信息仅医护人员可见，严格保密）
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