2.生存质量测定量表简表(QOL-BREF)
有关您个人的情况
您的姓名：
您的性别？
男
女
您的年龄？
【填表说明】：
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,
请您一定回答所有问题
。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您
最近两星期内
的情况。
请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。
1.（G1） 您怎样评价您的生存质量？
很差
1
2
3
4
5
很好
2.（G4） 您对自己的健康状况满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3.（F1.4） 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
根本不妨碍
1
2
3
4
5
极妨碍
4.（F11.3） 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
根本不需要
1
2
3
4
5
极需要
5.（F4.1） 您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣
1
2
3
4
5
极有乐趣
6.（F24.2） 您觉得自己的生活有意义吗？
根本没意义
1
2
3
4
5
极有意义
7.（F5.3） 您能集中注意力吗？
根本不能
1
2
3
4
5
极能
8.（F16.1） 日常生活中您感觉安全吗？
根本不安全
1
2
3
4
5
极安全
9.（F22.1） 您的生活环境对健康好吗？
根本不好
1
2
3
4
5
极好
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10.（F2.1） 您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力
1
2
3
4
5
完全有精力
11.（F7.1） 您认为自己的外形过得去吗？
根本过不去
1
2
3
4
5
完全过得去
12.（F18.1） 您的钱够用吗?
根本不够用
1
2
3
4
5
完全够用
13.（F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
根本不齐备
1
2
3
4
5
完全齐备
14.（F21.1） 您有机会进行休闲活动吗？
根本没机会
1
2
3
4
5
完全有机会
15.（F9.1）您行动的能力如何？
很差
1
2
3
4
5
很好
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。
16.（F3.3） 您对自己的睡眠情况满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
17.（F10.3） 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
18.（F12.4） 您对自己的工作能力满意吗?
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
19.（F6.3） 您对自己满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
20.（F13.3） 您对自己的人际关系满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
21.（F15.3） 您对自己的性生活满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
22.（F14.4） 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
23.（F17.3） 您对自己居住地的条件满意吗?
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
24.（F19.3） 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
25.（F23.3） 您对自己的交通情况满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度。
26.（F8.1） 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
没有消极感受
1
2
3
4
5
总是有消极感受
此外，还有三个问题:
27. 家庭摩擦影响您的生活吗?
根本不影响
1
2
3
4
5
有极大影响
28. 您的食欲怎么样?
很差
1
2
3
4
5
很好
29. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）
给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分? (满分为100分)
感谢你的配合！
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