简明健康生活质量量表（SF-36）

提示：下面的问题是关于您对自己健康状况的看法、你的感觉如何以及您对进行日常活动的能力如何。如果您没有把握回答问题，请尽量做一个最好的回答，以下每一行只选一项划“√”。

1. 下列项目是你平常在一天中可能做的事情。你现在的健康限制你从事这些活动吗?如果是的话，程度如何?

是，有很多限制
是，有一点限制
否，根本没有限制

（1）重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动）

（2）适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）

（3）手提日用品（如买菜、购物等）

（4）上几层楼梯

（5）上一层楼梯

（6）弯腰、屈膝、下蹲

（7）步行1500 米以上的路程

（8）步行1000 米的路程

（9）步行100 米的路程

（10）自己洗澡、穿衣

2. 在过去的4周，你有多少时间因为生理健康原因，在工作或从事其他日常生活时有下列问题

是
不是

（1）减少了工作或其他活动时间

（2）本来想要做的事情只能完成一部分

（3）想要干的工作或活动种类受到限制

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）

3. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

是
不是

（1）减少了工作或活动时间

（2）本来想要做的事情只能完成一部分

（3）干事情不如平时仔细

4. 在过去4周，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

完全没影响

影响非常大

5. 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

所有的时间

没有这种感觉

6. 在过去4周，你经受了多少躯体疼痛?

完全没有疼痛

5.4

4.2

3.2

2.2

很严重疼痛

7. 在过去4周，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作(包括户外工作和家务劳动)

完全没有影响

影响非常大

8. .以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

所有时间
大多数时间
比较多的时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉

（1）您觉得生活充实

（2）您做事精力充沛

（3）您觉得筋疲力尽

（4）您感觉厌烦

9. 以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

所有时间
大多数时间
比较多的时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉

（1）您是一个敏感的人

（2）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来

（3）您的心理很平静

（4）您的情绪低落

（5）您是个快乐的人

10. 总体来讲，您的健康状况是：

非常好

4.4

3.4

2.0

差

11. 下列每一种情形与你实际情况符合的程度如何?

完全符合
大部分符合
不知道
大部分不符合
全部不符合

（1）我好象比别人容易生病

（2）我跟周围人一样健康

（3）我认为我的健康状况在变坏

（4）我的健康状况非常好

12. 与一年前相比，你如何评价现在的健康状况?

比一年前好多了

比一年前差多了

13. 基本信息：

姓名：
性别
年龄：
学历：
电话号码：
职业：
日期：

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