肇庆启聪学校学生5月份心理健康调查问卷（班主任填写）

本问卷旨在了解你们班里学生近期心理状况，请你依据日常直接观察以及网络、家访等途径了解到的学生表现如实填写。
1. 请输入排查时间
2. 该生的姓名:
3. 该生的性别
4. 该生的班别
5. 该生近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法?
6. 该生近期有没有和父母发生冲突?
7. 该生近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
8. 该生近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
9. 该生最近有没有遭到他人欺辱?
10. 该生家里近期有没有出现经济困难问题?
11. 该生近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
12. 该生近期有没有患上重大疾病?
13. 该生近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
14. 该生近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
15. 该生近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
16. 该生近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
17. 该生近期有没有表达过自杀的想法或计划?
18. 该生近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
19. 该生近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?
20. 该生近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语?
21. 该生近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
22. 你有没有觉得该生近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
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